Приложение N 1. Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности и о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

_____ * новые  работы  (услуги),  составляющие  медицинскую деятельность,

которые лицензиат намерен выполнять;

_____ * новый  адрес  места  осуществления  медицинской  деятельности, не

предусмотренный лицензией.

     * нужное указать.

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.