Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

Заявленные виды работ (услуг)	Адреса мест осуществления медицинской деятельности*	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Номер, дата регистрационного удостоверения, наименование органа (организации), выдавшего регистрационное удостоверение

      ____________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или

           уполномоченного представителя юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.

* заполняется отдельно на каждый адрес места осуществления деятельности