Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 15 марта 2021 г. N 48-пк

Приложение 1.1
к Регламенту

             ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ*

                     В Администрацию города Тюмени

Я, ______________________________________________________________________

__________________________________________________ _____________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)    (дата рождения)

В лице представителя ___________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ___________________________________________<1>,

               (указывается документ, на основании которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: ________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________.

     1. В связи с тем, что жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

пострадало от проявления терроризма (пресечения  террористического  акта)

либо доступ в которое органичен в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией  или

угрозой ее возникновения, прошу предоставить социальную выплату:

     а)    на  минимизацию  и  (или)  ликвидацию  последствий  проявления

терроризма  (пресечения  террористического  акта)  в отношении указанного

жилого помещения;

     б) на    наём   жилого    помещения,    расположенного  по   адресу:

________________________________________________________________________;

     в)  на  услуги по поиску жилого помещения, оформления договора найма

жилого         помещения,         расположенного        по        адресу:

________________________________________________________________________.

     Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

_____________________________________________________________________ <2>

     2.  Сведения  о гражданах, постоянно или преимущественно проживающих

совместно  с  заявителем  в жилом помещении, доступ в которое ограничен в

связи    с  чрезвычайной  ситуацией  или  угрозой  ее  возникновения  (за

исключением сведений о заявителе) <3>:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

     3.  Заявляю,  что  иных  жилых  помещений в городе Тюмени я, а также

граждане,  указанные  в  пункте  2 настоящего заявления, в собственности,

пользовании не имеем.

     4. Я предупрежден, что социальная выплата не предоставляется:

     гражданам,    проживающим   в  жилом  помещении,  доступ  в  которое

органичен  в  связи с чрезвычайной ситуации или угрозой ее возникновения,

в  случае,  если  на  день  их обращения социальная выплата предоставлена

заявителю;

     гражданам,  для  которых жилое помещение, доступ в которое органичен

в  связи  с  чрезвычайной ситуацией или угрозой ее возникновения, а также

для  совместно  проживающих  с ним в указанном жилом помещении гражданам,

не является единственным местом жительства на территории города Тюмени.

     5.  Обязуюсь  в  случае,  если  после  получения социальной выплаты,

предусмотренной  подпунктами  "б",  "в"  пункта 1 настоящего заявления, я

и(или)  граждане,  указанные  в пункте 2 настоящего заявления, перестанут

соответствовать    требованиям,  установленным  абзацем  вторым,  третьем

пункта  4  настоящего  заявления  (далее  - требования, а равно изменение

условий),  обязуюсь не позднее 10 рабочих дней со дня изменения условий в

письменной    форме    уведомить    об    этом  департамент  безопасности

жизнедеятельности   Администрации  города  Тюмени  и  обеспечить  возврат

денежных  средств  в  бюджет  города  Тюмени  в  соответствии  с расчетом

размера  денежных  средств,  подлежащих  возврату в бюджет города Тюмени,

представленном        департаментом     безопасности    жизнедеятельности

Администрации города Тюмени.

     Я    предупрежден,    что  неуведомление  департамента  безопасности

жизнедеятельности  Администрации  города Тюмени и(или) невозврат денежных

средств  в бюджет города Тюмени за период, начиная со дня, когда я и(или)

граждане,    указанные    в  пункте  2  настоящего  заявления,  перестали

соответствовать    требованиям,    являются    основанием  для  отказа  в

предоставлении    мне  и  гражданам,  указанным  в  пункте  2  настоящего

заявления,        последующих    социальных    выплат,    предусмотренных

административным регламентом.

                                                          Дата __________

                                                     Подпись ____________

     *  Форма  заявления  о предоставлении социальной выплаты заполняется

для  целей  получения  социальных выплат, предусмотренных подпунктами "д"

(в  части  социальной  выплаты,  предоставляемой  для целей минимизации и

(или)    ликвидации    последствий    проявления  терроризма  (пресечения

террористического акта)), "е" пункта 1.5 Регламента.

     <1>  Данные  строки  заполняются  в  случае  обращения представителя

заявителя;

     <2>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации);

     <3>  Данный  пункт  заполняется в случае обращения заявителя или его

представителя    за    получением   социальной  выплаты,  предусмотренной

подпунктами  "б",  "в"  пункта  1  настоящего  заявления.  При отсутствии

граждан,  постоянно  или преимущественно проживающих с заявителем в жилом

помещении,    пострадавшем   от  пожара,  стихийного  бедствия,  бедствия

техногенного  характера,  заявитель  в  пункте  указывает соответствующую

информацию.

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка о приеме документов

Заявление гражданина_____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

        (заполняется должностным лицом департамента безопасности

       жизнедеятельности Администрации города Тюмени, ответственным за

                    рассмотрение пакета документов)

     Должностное    лицо    департамента  безопасности  жизнедеятельности

Администрации  города Тюмени проверил пакета документов на комплектность,

на  полноту  направления  запросов  и  получения ответов, на правильность

оформления  акта обследования материально-бытовых условий семьи заявителя

"__" _________________________ 20__ г.

(указывается дата окончания проверки)

____________________________ _____________________ ______________________

        (должность)                (подпись)            (расшифровка)