Приложение N 1. Заявление на включение в Реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, расположенных на территории Республики Дагестан

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения
Реестра организаций отдыха детей
и их оздоровления, расположенных на
территории Республики Дагестан

ЗАЯВЛЕНИЕ
на включение в Реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, расположенных на территории Республики Дагестан

Прошу включить _________________________________________________________,

  (полное и сокращенное (если имеется) наименования организации отдыха

   детей и их оздоровления, в случае, если в учредительных документах

  наименование указано на одном из языков народов Российской Федерации

  и (или) на иностранном языке, также наименование организации на этом

                    языке (для юридических лиц))

расположенную по адресу: ________________________________________________

       (адрес (место нахождения) организации отдыха, в том числе

                        фактический адрес)

в Реестр организаций отдыха детей и их оздоровления  Республики Дагестан,

осуществляющую  деятельность  в сфере  организации  отдыха и оздоровления

детей, со следующими сведениями:

1. Фамилия, имя, отчество  (при наличии) руководителя  организации отдыха

либо индивидуального предпринимателя: ___________________________________

2. Контактный телефон, адреса электронной почты и официальный сайт в сети

"Интернет" (при наличии): _______________________________________________

3. Организационно-правовая форма и наименование базы: ___________________

_________________________________________________________________________

                 (частная, государственная, федеральная)

4. Тип организации отдыха: _____________________________________________.

(в соответствии с приказом Министерства образования Российской Федерации

от 13.07.2017 N 656 "Об утверждении примерных положений об организациях

отдыха детей и их оздоровления")

5. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________.

6.  Оказываемые  организацией  отдыха  услуги  по  организации  отдыха  и

оздоровления детей:

6.1. Режим работы: _____________________________________________________;

                                 (сезонный/круглогодичный)

6.2. Даты проведения смен:

_______________ смена с "__" _________ 20__ по"__" _________ 20__;

_______________ смена с "__" _________ 20__ по"__" _________ 20__;

_______________ смена с "__" _________ 20__ по"__" _________ 20__;

_______________ смена с "__" _________ 20__ по"__" _________ 20__;

          (все смены в течение текущего календарного года)

______________________ _________________ ________________________________

должность руководителя       подпись             расшифровка подписи

6.3. Средняя стоимость 1 дня пребывания: _______________________________;

6.4. Возрастная категория детей, принимаемых в организацию отдыха: ______

________________________________________________________________________;

6.5. Информация о размещении, проживании и питании детей: _______________

________________________________________________________________________;

6.6. Наличие оборудованного места для купания: _________________________.

7. Дата  ввода  в эксплуатацию  объектов  (зданий, строений, сооружений),

используемых  организацией отдыха  (для организаций  отдыха стационарного

типа) и дата проведения капитального ремонта: __________________________.

8. Сведения   о   наличии  санитарно-эпидемиологического   заключения   о

соответствии  деятельности  в сфере  организации  отдыха  и  оздоровления

детей,  осуществляемой организацией  отдыха, санитарно-эпидемиологическим

требованиям, а также дата выдачи указанного заключения: ________________.

9. Информация   о  результатах   проведения   органами,   осуществляющими

государственный  контроль  (надзор),  плановых  и внеплановых  проверок в

текущем году (при наличии) и в предыдущем году: ________________________.

10. Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность либо договора

об оказании медицинской помощи, заключаемого между организацией  отдыха и

медицинской организацией: ______________________________________________.

11. Сведения   о  наличии   лицензии   на  осуществление  образовательной

деятельности   (в  случае  осуществления   организацией   образовательной

деятельности по основным и дополнительным общеобразовательным программам,

основным программам профессионального обучения): _______________________.

12. Сведения  об обеспечении в организации  отдыха доступности  услуг для

детей-инвалидов  и детей  с ограниченными возможностями  здоровья,  в том

числе условий  для  хранения  лекарственных  препаратов  для медицинского

применения и специализированных продуктов лечебного питания, передаваемых

в указанную  организацию родителями  или иными законными  представителями

ребенка,  нуждающегося  в соблюдении предписанного  лечащим врачом режима

лечения (в случае приема данных категорий детей в организацию отдыха):

________________________________________________________________________.

13. Информация  о программе  отдыха  детей и молодежи  и их оздоровления,

реализуемой в организации отдыха: ______________________________________.

14. Информация   о рецензии  на программу  отдыха  детей и молодежи  и их

оздоровления,    выданную    учреждением    высшего    образования    или

дополнительного профессионального  образования, имеющим  право проведения

научной   экспертизы   и   рецензирования    образовательных    программ,

учебно-методических   и   дидактических   материалов,   консультаций  для

учреждений и специалистов (для организаций отдыха стационарного типа):

________________________________________________________________________.

15. Сведения  о наличии  письма  (справки,  либо акта обследования,  либо

акта  проверки  соблюдения  требований  пожарной  безопасности  с  копией

предписания  по устранению  нарушений  требований  пожарной безопасности)

органов  надзорной  деятельности  МЧС России  о противопожарном состоянии

объектов  организации отдыха, на базе  которой предоставляются  услуги по

отдыху и оздоровлению: _________________________________________________.

должность руководителя   подпись   расшифровка подписи

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

______________________ _________________ ______________________

должность руководителя       подпись      расшифровка подписи

                                            М.П. (при наличии)