Приложение. Представление к нагрудному знаку "За вклад в дело спасения"

Приложение
к положению
о ведомственном нагрудном знаке
"За вклад в дело спасения"
Госкомобеспечения РС (Я)

                                                             Председателю

                                             Государственного комитета по

                                                 обеспечению безопасности

                                              жизнедеятельности населения

                                                 Республики Саха (Якутия)

Представление
к нагрудному знаку "За вклад в дело спасения"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Воинское (специальное) звание ________________________________________

3. Должность, место службы (работы) _____________________________________

4. Год и место рождения _________________________________________________

5. Адрес места жительства _______________________________________________

6. Характеристика с указанием конкретных заслуг _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

                                        (ФИО)

Рассмотрена на заседании трудового коллектива ___________________________

_________________________________________________________________________

протокол N _________________________ от "___" ____________________ ___ г.

Руководитель   _____________________   __________________________________

                    (подпись)                       (ФИО)

от "___" ____________________ ___ г.

М.П.