Приложение. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение

Утверждена
приказом
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от "17" марта 2021 г. N 155

                                                                    ФОРМА

                                   АКТ

               о предоставлении срочных социальных услуг

г. ______________                                "__" ___________ 20__ г.

________________________________________________________________________,

          (полное наименование поставщика социальных услуг)

в лице _________________________________________________________________,

          (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя поставщика

                              социальных услуг)

действующий на основании _______________________________________________,

    (основание правомочия: устав, доверенность, другое, реквизиты

                          указанного документа)

именуемый  в  дальнейшем  Поставщик  социальных услуг, с одной стороны, и

________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. (при наличии) гражданина)

именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, ____________________,

предъявившего документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                            (указывается адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

в лице1 ________________________________________________________________,

(Ф.И.О.(при наличии) законного представителя Получателя социальных услуг)

действующего на основании ______________________________________________,

                           (основание правомочия: решение суда и прочее)

документ,  удостоверяющий  личность  законного  представителя  Получателя

социальных услуг ________________________________________________________

      (наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

                              (указывается адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

с  другой  стороны,  составили  настоящий   акт  о  том,  что  Получателю

социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид предоставленной срочной социальной услуги	Форма социального обслуживания	Сроки /Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги	Примечания
1	2	3	4	5	6

    Вышеперечисленные  срочные  социальные  услуги предоставлены в полном

объеме.  Основание  предоставления  срочной  социальной  услуги  (срочных

социальных услуг) _______________________________________________________

   (основание: заявление получателя социальных услуг или получение от

 медицинских, образовательных или иных организаций, не входящих в систему

     социального обслуживания, информации о гражданине, нуждающемся в

              предоставлении срочных социальных услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Рекомендации в целях улучшения условий  жизнедеятельности  получателя

социальных услуг2: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, уполномоченное на подписание        Получатель социальных услуг

   акта о предоставлении срочных      (Законный представитель получателя

социальных услуг                              социальных услуг)

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

________________ ________________     _________________ _________________

1 Заполняется  в  случае  составления  акта   с  законным  представителем

получателя срочных социальных  услуг  именуемый в  дальнейшем  Получатель

социальных услуг,

2 Заполняются  в  случае,  если  гражданин нуждается в срочных социальных

услугах  вследствие  обстоятельств,  которые  ухудшают или могут ухудшить

условия    его    жизнедеятельности,  -  отсутствие  определенного  места

жительства,  в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет

и   завершившего  пребывание  в  организации  для  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей