Приложение 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В______________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от __________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН ________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):______________________________

__________________________________________________________________________________.

                                      (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) ___________________________________________________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

________________________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов(из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

4. Вид права ______________________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) ___________________________________________________________________________________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) ___________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)________________________________________

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) ____________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) ____________________________________.

5. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта)_____________________________.

6. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу) ______________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________ , а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

____________ Дата, подпись                                 _______________ Должность, подпись, печать

(для физических лиц)                                         (для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа при личном обращении в Департамент

в виде бумажного документа при личном обращении в МФЦ

в виде бумажного документа, направленного Департаментом посредством

      почтового отправления

в виде электронного документа, направленный Департаментом

     посредством электронной почты

Даю свое согласие администрации города Югорска (ее должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов администрации города Югорска по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)