Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Проведение муниципальной экспертизы
проектов освоения лесов, расположенных на землях,
находящихся в муниципальной собственности"

ЗАЯВЛЕНИЕ

			Лист N _____				Всего листов ________
1	ЗАЯВЛЕНИЕ Первому заместителю главы города - директору департамента муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска Голину С.Д.		2	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ______________________________ 2.2. Количество: документов _________/листов в них __________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________ 2.4. Дата "___" __________ 20___ г., время __________
1.1	Прошу провести муниципальную экспертизу проекта освоения лесов
1.2	Вид использования лесного участка
1.3	Срок использования лесного участка
1.4	Местоположение лесного участка
1.5	Кадастровый номер
1.6	Площадь земельного участка
1.7	Реквизиты правоустанавливающего документа (дата, номер)
3	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
	Наименование (для ЮЛ) ________________ ______________________________________ ИНН _________________________________ Фамилия _____________________________ Имя _________________________________ Отчество _____________________________ Паспорт _____________________________ кем выдан ___________________________ дата выдачи ___________ Гражданство ____		Банковские реквизиты (для ЮЛ) р/счет ____________________________________________ кор/счет ___________________________________________ БИК ______________________________________________ Наименование банка ________________________________ ___________________________________________________ ОГРН _____________________________________________
3.1	СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
	Фамилия _______________________ Имя ______________________ Отчество ____________________________ Паспорт ___________ кем выдан ________________________________________ дата выдачи ______________ Гражданство ________ ИНН _____________________________________
4	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
4.1	Проект освоения лесов
4.2	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением обращается представитель заявителя
5	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Заявитель			Представитель заявителя
	Телефон: __________________ Факс: _____________________ E-mail: ___________________________________ Почтовый адрес ___________________________		Телефон: __________________ Факс: ________________ E-mail: _________________________________________ Почтовый адрес _________________________________
6.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.: _________________		Подпись: _____					Дата: "__" _______ 20__ г.
7.	СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
		Лично				Почтой