Приложение 2. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение 2
к Порядку
организации и осуществления регионального
государственного надзора в области
технического состояния и эксплуатации
самоходных машин и других видов
техники, аттракционов

Акт
планового (рейдового) осмотра, обследования
N __________

"____" ___________ 20___ г. (дата составления акта)

__________________ (время составления акта)

_____________________________________________________________

(место составления акта)

На основании: ______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

___________________________________________________________________________

отчества, должности руководителя, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

___________________________________________________________________________

(наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если имеется))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

___________________________________________________________________________

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование обособленного подразделения инспекции Гостехнадзора)

Лицо(-а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) осмотр, обследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

___________________________________________________________________________

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

присутствовавших при проведении планового (рейдового) осмотра, обследования)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

___________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование)

Прилагаемые документы: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил(-а):

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

___________________________________________________________________________

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ___________ 20___ г. __________________