Приложение 2. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по оценке соответствия качества оказываемых
социально ориентированной некоммерческой организацией
общественно полезных услуг установленным критериям,
в сфере социального обслуживания, социальной
поддержки и защиты граждан

                                                               форма

                                 Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 от_________________________________

                                   (наименование должности, фамилия,

                                     имя и (если имеется) отчество

                                            лица, действующего

                                            от имени заявителя)

                             Заявление

  о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально

  ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных

                  услуг установленным критериям

     Прошу провести оценку качества оказываемых социально ориентированной

некоммерческой организацией (далее - организация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование и основной государственный регистрационный номер, а

  также адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного

     органа организации (в случае отсутствия постоянно действующего

     исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего право

  действовать от имени организации без доверенности), адрес электронной

                         почты и телефон организации)

общественно полезных услуг:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименования общественно полезных услуг в соответствии с п. 1.2

                  настоящего административного регламента)

и  выдать  (направить)  заключение  о  соответствии качества  оказываемых

организацией общественно полезных услуг установленным критериям.

     Обоснование  соответствия  оказываемых  общественно  полезных  услуг

установленным критериям содержится в приложении к заявлению*.

_________________________________________________________________________

  подпись лица, действующего от имени заявителя (расшифровка подписи)**.

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество листов документов

     Обязуюсь  в  письменной  форме  уведомить  КСЗН  ЛО  о   наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги ______________________.

                                                      (подпись)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

| | выдать на руки в КСЗН ЛО

|-|

| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: ______________________

|-|

| | направить по почте

\-/

   "__" _____________ 20___ года

Сотрудником______________________________________________________________

                       (наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен  факт  собственноручной   подписи   заявителя   в   заявлении

_______________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

     Заполняется специалистом  КСЗН  ЛО  (в  случае  подачи   заявления и

документов через КСЗН ЛО)

     Заявление и документы в количестве ______ шт. на ______  л.  приняты

от - заявителя (представителя заявителя) (нужное подчеркнуть)

"__"______ 20__ года и зарегистрированы в журнале регистрации под N_____.

Специалист КСЗН ЛО ____________  ________________________________________

                      (подпись)              (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

           Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

   для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом

      КСЗН ДО в случае приема заявления и документов от заявителя

                          (представителя) КСЗН ЛО)

     Заявление___________________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук на ______ л.

принял и зарегистрировал "__"____________ 20__ г.

Специалист КСЗН ЛО _________  _________________ телефон__________________

                   (подпись) (фамилия, инициалы)

_______________________

* Приложение заполняется по каждой общественно полезной услуге, указанной  в

заявлении.

** Заявление подписывается лицом, имеющим право действовать без доверенности

от имени заявителя в соответствии с учредительными  документами  или  лицом,

действующим по доверенности от имени заявителя, в  случае, если выдача такой

доверенности предусмотрена учредительными документами заявителя.