Приложение 1. Клинический протокол лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 февраля 2021 г. N 124

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.09.2020 г. N 1132

Клинический протокол
лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

С изменениями и дополнениями от:

12 октября 2020 г., 16 февраля 2021 г.

Введение

COVID-19 представляет собой инфекционное заболевание, вызванное коронавирусом SARS-CoV-2. Течение COVID-19 можно охарактеризовать наличием трех стадий заболевания, а тяжесть состояния пациента - наличием четырех степеней тяжести. При лечении пациента с COVID-19 важным является правильное определение стадии заболевания и степени тяжести пациента. Именно эти факторы определяют правильную тактику ведения пациента в каждый конкретный период развития заболевания.

На первой стадии заболевания, которая длится обычно в течение 3-7 суток, происходит репликация вируса. Около 80% пациентов переносят этот период легко или даже бессимптомно. У оставшихся 20% при появлении серьезных симптомов в этот период заболевания важным является проведение противовирусной терапии. Вирус SARS-CoV-2 может вызвать патологический ответ иммунной системы, который в ряде случаев к 5-7 суткам заболевания достигает уровня так называемого цитокинового шторма. Извращенный ответ иммунной системы приводит к патологической активации системы гемостаза с диффузным тромбообразованием. Это вторая стадия COVID-19, которая длится обычно около 7 суток. Тромбозы могут образовываться в любых органах, но сосуды легких являются их типичной локализацией при COVID-19. В этой связи принципиальным является использование антикоагулянтных препаратов в лечебных дозах. Третья стадия COVID-19 наступает приблизительно после 15 суток с момента начала заболевания. Эта стадия характеризуется или выздоровлением пациента при благоприятном течении заболевания, или развитием осложнений при неблагоприятном его течении. Типичными для COVID-19 являются инфекционные, нозокомиальные и тромбоэмболические осложнения, а также полиорганная дисфункция, развивающаяся в результате этих осложнений. В этой связи обязательными направлениями терапии являются: антибактериальная терапия при нозокомиальных инфекционных осложнениях, антикоагулянтная, реперфузионная терапия при тромбоэмболических осложнениях и заместительная терапия при развитии органной дисфункции.

Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетку через рецепторы к ангиотензин-превращающему ферменту-2, которые содержатся в клетках легких, сердца, кишечника, почек и т.д. Наибольшую тропность вирус демонстрирует к рецепторам АПФ-2 альвеолоцитов. Пути проникновения вируса в клетки человека и патогенез заболевания (цитокиновый шторм и тромбообразование) обуславливают клиническую, рентгенологическую и лабораторную картину заболевания, а также изменение маркеров заболевания, отражающих тяжесть COVID-19. Характерными маркерами тяжести COVID-19 являются: высокая температура тела, снижение сатурации кислорода крови, КТ-картина легких, снижение числа лимфоцитов, повышение уровней D-димера, С-реактивного белка, фибриногена, ферритина, цитокинов, тропонинов I и Т, ЛДГ и др. Измененные определенным образом уровни этих маркеров, а также возраст пациента и его коморбидный статус (ожирение, сахарный диабет, болезни сердца и др.) формируют тяжесть состояния пациента в каждый конкретный период времени. При ухудшении течения COVID-19 как по клиническим, так и по лабораторным данным (снижение числа лимфоцитов, повышение интерлейкина 6 и СРБ, снижение сатурации кислорода и др.) в фазу начала цитокинового шторма (3-14 сутки) и до развития бактериальных инфекционных осложнений необходимо успеть использовать блокаторы извращенного иммунного ответа - ингибиторы цитокинов /JAK-киназ/терапию глюкокортикоидами.

Пациентам, имеющим среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести рекомендуется при снижении сатурации кислорода использовать прон-позицию и респираторную поддержку - низкопоточный кислород, высокопоточный кислород, неинвазивную вентиляцию легких, а при их неэффективности - инвазивную ИВЛ и ЭКМО.

Список сокращений

а/б терапия - антибактериальная терапия;

АД - артериальное давление;

АМО/КК - амоксициллина клавуланат;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

АПФ2 - ангиотензинпревращающий фермент;

2АТА - атмосфера абсолютная;

БА - бронхиальная астма;

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж;

в/в - внутривенно;

ВНА - вирус-нейтрализующие антитела;

ВП - внебольничная пневмония;

ВСВЛ - внесосудистая вода в легких;

ГБО - гипербарическая оксигенация;

ГКС - глюкокортикостероиды;

ДО - дыхательный объем;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИЛ - интерлейкин;

ИМТARDSNetwork - идеальная масса тела, вычисленная по нижеследующей формуле: для мужчин: ИМТ(ARDS) (М) = 50 + 0,91 (рост в см - 152,4); для женщин: ИМТ(ARDS) (Ж) = 45,5 + 0,91 (рост в см - 152,4);

КК - клиренс креатинина;

КТ - компьютерная томография;

ЛДГ - лактатдегидрогеназа;

МСО - диализаторы со средней точкой отсечения;

НП - нозокомиальная пневмония;

НСО - диализаторы с высокой точкой отсечения;

ОПП - острое почечное повреждение;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ПАП CovRec - плазма антиковидная патогенредуцированная;

п/к - подкожно;

ПЗПТ - продленная заместительная почечная терапия;

ПРП - полирезистентный пневмококк;

ПХТ - полихимиотерапия;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

рСЗП - свежезамороженная плазма реконвалесцентов;

СЗП - раствор свежезамороженной плазмы;

САД - систолическое артериальное давление;

СБ - сульбактам;

СКФ - скорость клубочковой фильтрации;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях);

СРБ - С-реактивный белок;

ТАЗ - тазобактам;

ТМА - тромботическая микроангиопатия;

ФНО - фактор некроза опухоли;

ХБП - хроническая болезнь почек;

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧД - частота дыхания;

ЧДД - частота дыхательных движений;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация;

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси;

JAK-киназа - тирозинкиназа человека, необходимая для сигнализации некоторых цитокинов типа I и типа II;

РаO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови;

PaO2/FiO2 - расчетный показатель, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом газе (синонимы - индекс оксигенации, индекс гипоксемии, индекс Горовица);

PaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) - ПДКВ - положительное давление в конце выдоха;

рН - показатель уровня кислотности артериальной крови (отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода);

Pplat - давление плато (величина, измеряемая у пациента, находящегося на ИВЛ на высоте вдоха в момент так называемой "инспираторной паузы", при прекращении потоков как вдоха, так и выдоха, т.е. одновременное закрытие клапанов вдоха и выдоха);

SpO2 - насыщение крови кислородом определенное неинвазивным способом с применением спектрофотометрического метода.

Протокол
лечения пациентов в зависимости от степени тяжести и времени начала заболевания

Критерии
тяжести состояния пациента

Шкала NEWS2 0-2 - удовлетворительное состояние, 3-4 - средняя тяжесть, 5-7 - тяжелое состояние, >7 - крайне тяжелое состояние пациента оценивается по следующим критериям:

Степень тяжести	T, °C	SpO2, %	КТ	С-рб, мг/л	Фибриноген	D-димер	Ферритин	Лимфоциты, x10 9/л	ЛДГ	Критерии увеличения степени тяжести = 5 и более баллов: 1. возраст >65 лет + 1 степень; 2. злокачественные новообразования, онкогематология, реципиенты, ХБП 5, ожирение (ИМТ 35 и более), сахарный диабет, ХОБЛ и иные декомпенсированные хронические заболевания + 1 степень
Легкая	N	N	0	N	N	N	N	N	N
Средняя	<37,8	<95	1-2	20-50	<4	1,5-2N	1,5-3N	>0,9	1,5-2N
Тяжелая	37,8-39	<90 на нИВЛ, ВПО	3	50-100	4-6	2-4N	3-6N	0,5-0,9	2-4N
Крайне тяжелая	>39	<90 на ИВЛ, ЭКМО	4	>100	>6	>4N	>6N	<0,5	>4N

Тактика лечения пациентов в зависимости от тяжести состояния и времени начала заболевания

Тяжесть состояния пациента		3-7 сутки	8-14 сутки	15 и более суток
	Легкая	Рекомендовано: - фавипиравир/ риамиловир/ гидроксихлорохин 1 - антикоагулянтная терапия (профилактические дозы) Опционально: - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - фавипиравир/ риамиловир - антикоагулянтная терапия (профилактические дозы) Опционально: - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия (профилактические дозы) Опционально: - а/б терапия (только по показаниям) *
	Средней тяжести	Рекомендовано: - фавипиравир/ риамиловир/ ремдесивир 2/ гидроксихлорохин 1/ дексаметазон - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, JAK-киназы) - рСЗП - прон-позиция - респираторная терапия - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - фавипиравир/ риамиловир/ ремдесивир 2/ гидроксихлорохин 1/ дексаметазон - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, JAK-киназы, глюкокортикостероиды) - рСЗП - прон-позиция - респираторная терапия - плазмообмен - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, глюкокортикостероиды) - рСЗП - прон-позиция - респираторная терапия - плазмообмен - а/б терапия (только по показаниям) *
	Тяжелая	Рекомендовано: - фавипиравир/ риамиловир/ ремдесивир 2/ гидроксихлорохин 1/ дексаметазон - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) - респираторная терапия - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - рСЗП - прон-позиция - плазмообмен - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - риамиловир/ ремдесивир 2/ дексаметазон - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) - респираторная терапия - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, глюкокортикостероиды) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - рСЗП - прон-позиция - плазмообмен - продленная вв-гемодиафильтрация - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия (лечебные дозы) - респираторная терапия - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, глюкокортикостероиды) Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - рСЗП - прон-позиция - плазмообмен - продленная вв-гемодиафильтрация - а/б терапия (только по показаниям) *
	Крайне тяжелая	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия/ глюкокортикостероидная терапия (лечебные дозы) - ремдесивир 2 - респираторная терапия Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокиков) - прон-позиция - плазмообмен - продленная вв-гемодиафильтрация - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия/ глюкокортикостероидная терапия (лечебные дозы) - ремдесивир 2 - респираторная терапия Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, глюкокортикостероиды) - прон-позиция - плазмообмен - продленная вв-гемодиафильтрация - а/б терапия (только по показаниям) *	Рекомендовано: - антикоагулянтная терапия/ глюкокортикостероидная терапия (лечебные дозы) - ремдесивир 2 - респираторная терапия Опционально: (по отдельным показаниям см. ниже) - коррекция гипериммунной реакции (ингибиторы цитокинов, глюкокортикостероиды) - прон-позиция - плазмообмен - продленная вв-гемодиафильтрация - а/б терапия (только по показаниям) *

------------------------------

^*_{Примечание: Показания к антибактериальной терапии:}

_{1) Признаки бактериальной инфекции:}

_{- лейкоцитоз >10*109/л;}

_{- прокальцитонин >0,5 нг/мл;}

_{- появление гнойной мокроты;}

_{- рентгенологические/КТ признаки бактериальной пневмонии.}

_{2) Лечение антицитокиновыми препаратами.}

_{3) Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией (см. ниже).}

¹_{По решению врачебной комиссии в установленном порядке.}

²_{Применять в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.}

------------------------------

Протокол
использования противовирусных препаратов, блокаторов интерлейкинов и JAK-киназ

МНН	Режим дозирования	Противопоказания
Противовирусная терапия
Фавипиравир	- для пациентов массой тела менее 75 кг: 1600 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 600 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день - для пациентов массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день	- повышенная чувствительность к фавипиравиру - печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью) - почечная недостаточность тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ <30 мл/мин) - беременность или планирование беременности - период грудного вскармливания - детский возраст до 18 лет
Риамиловир	- по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза - 750 мг) в течение 5 дней - при необходимости лечение может быть продолжено до 7 дней	- повышенная чувствительность к компонентам препарата - беременность - период грудного вскармливания - детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не определены) - почечная/печеночная недостаточность (эффективность и безопасность не определены)
Ремдесивир	1-й день 200 мг (2 флакона) в/в инфузия однократно, со 2-го дня 100 мг в/в. Курс до 10 дней	- повышенная чувствительность к ремдесивиру или любому другому компоненту препарата - детский возраст до 18 лет - беременность - период грудного вскармливания - расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м 2 - Уровень АЛТ 5 верхних границ нормы
Гидроксихлорохин  1
Гидроксихлорохин	200 мг (1 таблетка) х 1 раз в сутки; или 100 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней	- повышенная чувствительность к гидроксихлорохину и к производным 4-аминохинолина - ретинопатия (в т.ч. макулопатия в анамнезе) - сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, особенно указания на нарушения ритма и удлинение интервала QT на ЭКГ - детский возраст при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов) - детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с "идеальной" массой тела менее 31 кг) - беременность - противопоказан при сопутствующем применении с циталопрамом, эсциталопрамом, гидроксизином, домперидоном в связи с повышенным риском развития желудочковой аритмии, включая желудочковую аритмию типа "пируэт"
Блокаторы JAK-киназ
Тофацитиниб *	10 мг 2 раза/сут	- тяжелое нарушение функции печени; инфицирование вирусами гепатита В и/или С (наличие серологических маркеров HBV и HCV инфекции) - КК менее 40 мл/мин - одновременное применение живых вакцин - одновременное применение с биологическими препаратами, такими как ингибиторы ФНО, антагонисты интерлейкинов (ИЛ-1R, ИЛ-6R), моноклональные анти-CD20 антитела, селективные костимулирующие модуляторы, а также мощные иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, циклоспорин и такролимус (во избежание усиления иммуносупрессии и риска развития инфекций) - тяжелые инфекции - активные инфекции, включая локальные - беременность - период лактации (грудного вскармливания) - детский и подростковый возраст до 18 лет - повышенная чувствительность к тофацитинибу
Барицитиниб *	4 мг 1-2 раза в день	- повышенная чувствительность к барицитинибу - беременность - период грудного вскармливания - возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности)
Подкожные формы ингибиторов интерлейкина-6, интерлейкина-17, интерлейкина-1
Левилимаб *	324 мг	- повышенная чувствительность к левилимабу - клинически значимые бактериальные инфекции в острой фазе, включая туберкулез - детский и подростковый возраст до 18 лет - беременность - грудное вскармливание - печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью) - почечная недостаточность тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ<30 мл/мин)
Сарилумаб *	200 мг	- повышенная чувствительность к сарилумабу - детский и подростковый возраст до 18 лет
Тоцилизумаб *	162 мг	- активные инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез) - детский возраст до 2 лет для пациентов с полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом и системным ювенильным идиопатическим артритом - возраст до 18 лет для пациентов с ревматоидным артритом - комбинация с ингибиторами или применение в течение 1 месяца после лечения анти-ФНО антителами - повышенная чувствительность к тоцилизумабу
Канакинумаб *	150 мг при массе тела более 40 кг, однократно	- острые инфекционные заболевания - беременность - период лактации (грудного вскармливания) - дети младше 4 лет и массой тела менее 15 кг (безопасность и эффективность для указанной категории пациентов изучены недостаточно) - повышенная чувствительность к канакинумабу
Олокизумаб *	160 мг/мл - 0,4 мл подкожно однократно	- гиперчувствительность к олокизумабу, любому компоненту препарата в анамнезе - активные инфекционные заболевания (в том числе и туберкулез) - детский возраст до 18 лет - наследственная непереносимость фруктозы (препарат содержит сорбитол) - беременность - период грудного вскармливания
Нетакимаб *	- 120 мг - 60 мг через 1 день	- клинически значимые инфекционные заболевания в острой фазе, включая туберкулез - возраст до 18 лет - беременность - период грудного вскармливания - повышенная чувствительность к нетакимабу, а также к любому из вспомогательных веществ препарата
Блокатор комплемента человека
Экулизумаб *	- 900 мг 1 раз в неделю (2-4 введения) - профилактика Neisseria meningitides (защищенные пенициллины, цефалоспорины)	- активная инфекция или бактерионосительство Neisseria meningitides - отсутствие вакцинации против Neisseria meningitides - период грудного вскармливания
Внутривенные формы ингибиторов интерлейкина-6 и интерлейкина-1
Сарилумаб *	- 200-400 мг - однократно/ гибкое дозирование	- повышенная чувствительность к сарилумабу - детский и подростковый возраст до 18 лет
Тоцилизумаб *	- 4-8 мг на 1 кг массы - однократно/ гибкое дозирование	- активные инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез) - детский возраст до 2 лет для пациентов с полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом и системным ювенильным идиопатическим артритом - возраст до 18 лет для пациентов с ревматоидным артритом - комбинация с ингибиторами или применение в течение 1 месяца после лечения анти-ФНО антителами; повышенная чувствительность к тоцилизумабу
Канакинумаб *	- 4-8 мг на 1 кг массы - однократно/ гибкое дозирование	- острые инфекционные заболевания - беременность - период лактации (грудного вскармливания) - дети младше 4 лет и массой тела менее 15 кг (безопасность и эффективность для указанной категории пациентов изучены недостаточно) - повышенная чувствительность к канакинумабу
Иммуноглобулин человека нормальный
Иммуноглобулин человека нормальный	0,4-0,8 г/кг массы тела однократно (в/в)	- аллергические реакции или тяжелые системные реакции на препараты крови человека в анамнезе - в случаях тяжелого сепсиса единственным противопоказанием является анафилактический шок на препараты крови человека в анамнезе - иммунодефицит IgA

------------------------------

Примечания:

¹_{По решению врачебной комиссии в установленном порядке.}

^*_{Показания к применению блокаторов интерлейкинов и JAK-киназ см. на странице 12}

------------------------------

Применение блокаторов интерлейкинов и JAK-киназ

Средняя степень тяжести

Предотвращение гипериммунной реакции (раннее временное окно):

- ингибиторы JAK-киназ (тофацитиниб и барицитиниб);

- п\к ингибитор ИЛ-6 (олокизумаб);

- п\к ингибиторы рецептора ИЛ-6 (левилимаб, тоцилизумаб, сарилумаб);

- п\к ингибитор ИЛ-17А (нетакимаб).

Условия назначения:

с 2-мя и более признаками:

- 93 SpO2 < 97;

- 3N < СРБ < 10N;

- лихорадка > 38°С в течение 3-х дней;

- абсолютное число лимфоцитов < 1,0*10 ⁹/л.

Оценка эффективности:

- лихорадка купируется на 3-4 сутки,

- восстановление сатурации на 2-3 сутки,

- рост лимфоцитов со 2-3 суток,

- тенденция к нормализации уровня С-реактивного белка на 4-5 день.

При отрицательной динамике: лихорадка, снижение сатурации кислорода, прогрессирование легочного поражения по данным КТ, нарастание уровня СРБ, ферритина - см. лечебную схему тяжелой степени тяжести.

Тяжелая степень тяжести

Купирование гипериммунной реакции:

- в\в ингибиторы рецептора ИЛ-6 / ИЛ-1 (тоцилизумаб/ сарилумаб/ канакинумаб)

Условия назначения:

с 2-мя и более признаками:

- снижение SpO2 93%;

- СРБ > 10N или рост уровня СРБ в 3 раза на 7-12 день заболевания или ИЛ-6 > 40;

- лихорадка > 38°С в течение 3-5 дней;

- абсолютное число лимфоцитов < 1,0*10 ⁹/л.

При отсутствии или недостаточном клиническом эффекте возможна комбинация п\к ингибитора IL-6 (олокизумаб) с в\в формами или дополнительное назначение (эскалация дозы, не превышающей режим дозирования в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата) ингибиторов рецептора ИЛ-6 через 8-12 часов.

Протокол
использования глюкокортикостероидов

Показания:

1. Цитокиновый шторм.

2. Прогрессирование синдрома активации макрофагов.

3. Фаза консолидации с сохраняющейся гипоксемией.

4. Рефрактерный септический шок.

Режим дозирования:

1. Метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов

2. Метилпреднизолон 120 мг/внутривенно каждые 8 часов.

3. Дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения.

4. Гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки при септическом шоке.

Протокол
применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Список
возможных к назначению антитромботических препаратов для лечения COVID-19 у взрослых

Препарат	Профилактическая доза	Промежуточная доза	Лечебная доза
Нефракционированный гепарин		Подкожно 7500 ЕД 2-3 раза/сут	В/в инфузия оптимально под контролем анти-Ха активности или теста тромбодинамики. (АЧТВ может использоваться, но надо учитывать, что АЧТВ может повышаться при COVID-19, поэтому может быть не всегда надежным). Начальная доза при венозных тромбоэмболических осложнениях - внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч
Далтепарин натрия *	Подкожно 5000 анти-Ха ME 1 раз/сут	Подкожно 5000 анти-Ха ME 2 раза/сут **	Подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут
Надропарин кальция *	Подкожно 3800 анти-Ха ME (0,4 мл) 1 раз/сут при массе тела 70 кг или 5700 анти-Ха ME (0,6 мл) 1 раз/сут при массе тела >70 кг	Подкожно 5700 анти-Ха ME (0,6 мл) 2 раза/сут **	Подкожно 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут
Эноксапарин натрия *	Подкожно 4000 анти-Ха ME (40 мг) 1 раз/сут	Подкожно 4000 анти-Ха ME (40 мг) 2 раза/сут; возможно увеличение до 50 ME (0,5 мг)/кг 2 раза/сут **	Подкожно 100 анти-Ха ME (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 15-30 мл/мин 100 анти-Ха ME (1 мг)/кг 1 раз/сут
Парнапарин натрия *	Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха ME) или 0,4 мг (4250 анти-Ха ME) 1 раз/сут	Подкожно 0,3 мл (3200 анти-Ха ME) 2 раза/сут	Подкожно 0,6 мл (6400 анти-Ха ME) 2 раза/сут
Фондапаринукс натрия *	Подкожно 2,5 мг 1 раз/сут		Лечение венозных тромбоэмболических осложнений; 5 мг 1 раз/сут при массе тела до 50 кг; 7,5 мг 1 раз/сут при массе тела 50-100 кг, 10 мг 1 раз/сут при массе тела выше 100 кг
Аликсабан	2,5 мг 2 раза/сут	15 мг 1 раз/сут	5 мг 2 раза/сут
Ривароксабан	10 мг 1 раз/сут	110 мг 2 раза/сут	20 мг 1 раз/сут
Дабигатрана этексилат	75 мг 2 р/сут		150 мг 2 раза/сут
Ацетилсалициловая кислота	75-100 мг 1 р/сут, энтерально ***		75-100 мг 1 р/сут, энтерально

------------------------------

Примечания:

^*_{при выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам);}

^**_{единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет;}

^***_{Повышение агрегации тромбоцитов не характерно для COVID-19, поэтому дезагреганты назначаются только по показаниям, прежде всего если пациент ранее получал антиагрегантную терапию, например, в случае недавнего стентирования, она не отменяется, но добавляются антикоагулянты.}

------------------------------

Рутинное мониторирование анти-Ха активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Оно может быть рассмотрено для подбора дозы у больных с повышенным риском кровотечений и/или тромбоза. Целевые значения для профилактического применения 0,2-0,6 анти-Ха ЕД/мл, для лечебных доз 0,6-1,0 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности берется через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х инъекций), при подкожном введении промежуточных доз НФГ - посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ - через 6 часов после каждого изменения дозы.

Протокол
использования плазмы реконвалесцентов (рСЗП)

Показания:

1. Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке со слизистой и/или типичная картина вирусного поражения легких: множественное поражение легочной ткани по типу "матового стекла".

2. Абсолютное число лимфоцитов менее 1,2 10 ⁹/л или коэффициент абс. нейтрофилы / абс. лимфоциты от 3,13 и более.

3. Отсутствие антител к вирусу SARS-CoV-2.

Противопоказания:

1. Аллергические реакции на введение плазмы в анамнезе.

2. Содержание изотипов IgG к SARS-CoV-2 более 10 и/или IgM к SARS-CoV-2 более 2 (за исключением аутоиммунных и системных заболеваний, при которых возможен перекрестный ответ) и/или содержание IgG к RBD-домену SARS-CoV-2 более 0,5 ОП (набор реагентов для иммуноферментного выявления IgG к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S (spike) коронавируса SARS-CoV-2).

3. Признаки волемической перегрузки.

4. Сепсис, полиорганная недостаточность.

5. Первичный IgA иммунодефицит.

6. Крайне тяжелое состояние пациента.

Не рекомендуется в связи с низкой эффективностью пациентам на инвазивной ИВЛ и ЭКМО.

Сроки применения

Оптимально применение до 10 дня. В случае большей продолжительности заболевания показано применение ПАП CovRec при неэффективности проводимого лечения, сохранении лимфопении, отсутствии полноценного иммунного ответа.

Особые группы пациентов

У пациентов в состоянии иммуносупрессии (больные после курса химиотерапии, пациенты с ВИЧ-инфекцией) возможно применение ПАП CovRec при длительном сохранении вирусовыделения без клинических проявлений заболевания.

Режим дозирования:

1. Однократная трансфузия в объеме 200-325 мл.

2. Возможно выполнение повторной трансфузии рСЗП в таком же объеме и титре (от другого донора) в течение 72 ч после первой трансфузии.

Иммунологическая состоятельность

Иммунологическая состоятельность ПАП CovRec осуществляется оценкой титра ВНА или титра антител IgG к RBD SARS-CoV-2.

Оптимально применение ПАП CovRec с титрами ВНА более 1:160, при отсутствии плазмы с необходимым титром допустимо применение плазмы с титром ВНА 1:80.

Схемы антимикробной терапии пневмонии на фоне COVID-19

Показана при наличии:

1. признаков бактериальной инфекции (лейкоцитоз более 10*109/л, прокальцитонин >0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты и характерная рентгенологическая/КТ картина) ^*.

------------------------------

^* - _{Выбор схемы антимикробной терапии осуществляется лечащим врачом с учетом факторов риска бактериальной инфекции (сахарный диабет и др. см. ниже), проведения терапии антицитокиновыми препаратами.}

------------------------------

Предложенные схемы антимикробной терапии пневмонии на фоне респираторной вирусной инфекции основаны на клинических рекомендациях Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), а также последних рекомендаций Американского торакального общества. Выбор респираторных фторхинолонов или макролидов в составе комбинированной терапии основан на опубликованном мета-анализе клинических исследований, который не показал однозначного преимущества режимов комбинированной антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии с применением макролидов или респираторных фторхинолонов в комбинации с бета-лактамными антибиотиками.

Антимикробная терапия показана пациентам с новой коронавирусной инфекцией и признаками бактериальной суперинфекции. Такими признаками могут быть, к примеру, динамика прокальцитонина и/или СРБ.

Пациентам с внебольничной пневмонией вирусно-бактериальной этиологии с учетом типичных возбудителей рекомендуется схема эмпирической противомикробной терапии, включающей ингибитор-защищенные аминопенициллины в комбинации с макролидами:

Амоксициллин/КК 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно (875+125 мг 1 таб. 2 раза в сутки перорально)

или

Амоксициллин/СБ 1,5 г 3 раза в сутки внутривенно

или

Ампициллин/СБ 1,5-3,0 г 3 раза в сутки внутривенно

+

Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 5 дней.

------------------------------

^***_{при признаках ВП - см. соответствующий протокол антимикробной терапии}

------------------------------

У пациентов с множественными факторами риска наличия пенициллин-устойчивых пневмококков и/или грамотрицательных возбудителей внебольничной пневмонии:

1. Ранее прием антимикробных препаратов (более 72 часов) по поводу данного заболевания;

2. Тяжелая сопутствующая патология (ХБП 3-5 стадии, гемодиализ, цирроз печени, сахарный диабет (инсулинотерапия), тяжелая хроническая патология легких (ХОБЛ, БА, бронхоэктазы), застойная сердечная недостаточность, алкогольная висцеропати