Приложение N 1. Порядок взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология"

Приложение N 1
к приказу Минздрава ЧР
от 17 марта 2021 г. N 111

Порядок
взаимодействия медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология"

1. Организация оказания медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется по принципу трехуровневой системы, на основе схем маршрутизации, с учетом возникновения осложнений в период беременности, родов и в послеродовом периоде, в том числе, при экстрагенитальных заболеваниях.

2. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 20 недель беременности.

3. При выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, при сроке до 22 недель беременности, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций по схеме маршрутизации согласно приложению N 3 к настоящему приказу (при наличии медицинских показаний, госпитализация проводится в медицинскую организацию на более высокий уровень):

аборт до 12 недель беременности женщине может проводиться во всех гинекологических отделениях медицинских организаций республики, за исключением случаев наличия медицинских показаний для прерывания беременности со стороны женщины;

при наличии медицинских показаний для прерывания беременности, но без клинических проявлений заболевания, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности, в сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения центральных районных больниц Гудермесского, Урус-Мартановского, Шалинского, Курчалоевского, Ножай-Юртовского, Грозненского районов, г. Аргун, ГБУ "РКЦОЗМиР им. Аймани Кадыровой" и ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного";

при наличии клинических проявлений заболевания, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности, в сроке до 22 недель беременности женщины со всей республики направляются в ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

В ГБУ "Клиническая больница N 1 г. Грозного" направляются женщины для прерывания беременности в сроке до 22 недель беременности, для оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в нерабочее время (в том числе в выходные и праздничные дни).

4. При сроках беременности 11-14 и 19-21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как:

- задержка роста плода;

- риск преждевременных родов;

- риск преэклампсии;

- хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП).

5. На первом этапе при сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля (далее - Кабинет антенатальной охраны плода) для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. -ед. ХГЧ) по схеме маршрутизации согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

Кабинеты антенатальной охраны плода функционируют в:

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева";

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Шалинская ЦРБ";

ГБУ "Аргунская ГБ N 1";

ГБУ "Курчалоевская ЦРБ им. А.И. Хизриева";

ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ";

ГБУ "Грозненская ЦРБ".

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. -ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, силами направляющей медицинской организации/беременной женщиной доставляются в отделение антенатальной охраны плода при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - Отделение антенатальной охраны плода), где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров РАРР-А, св. -ед. ХГЧ.

На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом-акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в акушерском дистанционном консультативном центре при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - АДКЦ) для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ГТРП по результатам скрининга при сроках беременности 11-14 недель, она направляется в Отделение антенатальной охраны плода осуществляющий комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.

В Отделение антенатальной охраны плода ГБУ "Республиканский перинатальный центр" направляются со всей республики беременные женщины или доставляются образцы крови для проведения биохимического скрининга, а также для проведения УЗИ скрининга беременным женщинам группы высокого риска развития ХА и ВПР.

Беременная женщина, имеющая в анамнезе повышенный риск врожденных аномалий у ребенка, для прохождения первого этапа ультразвукового исследования при сроке 11-14 недель беременности направляется в Отделение антенатальной охраны плода.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона).

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей, который заседает еженедельно в Отделении антенатальной охраны плода ГБУ "Республиканский перинатальный центр".

На втором этапе при сроке беременности 19-21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11-14 недель, направляются в Кабинет антенатальной охраны плода по утвержденной схеме маршрутизации, беременные с высоким риском - в Отделение антенатальной охраны плода при ГБУ "Республиканский перинатальный центр" с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.

6. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом по схеме маршрутизации согласно приложению N 4 к настоящему приказу. При отсутствии в медицинской организации врача-акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться врачами-акушерами-гинекологами иных медицинских организаций.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной

патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

7. Беременные женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию на койки акушерского ухода для беременных женщин для наблюдения.

Койки акушерского ухода развернуты в:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "Шалинская ЦРБ";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева";

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного".

На койки акушерского ухода госпитализируются женщины в период беременности по схеме маршрутизации согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

В случаях преждевременных родов в 22 - 37 недели беременности госпитализация женщины осуществляется в ГБУ "Республиканский перинатальный центр". В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в ГБУ "Республиканский перинатальный центр" беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная неонатальная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному (далее - выездная неонатальная бригада). Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде (далее - выездная акушерско-реанимационная бригада) вызывается при декомпенсированной экстрагенитальной патологии и акушерских осложнениях (преэклампсия тяжелой степени, предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при объеме кровопотери 1 000 мл и более или геморрагическом шоке).

8. В консультативно-диагностическом отделении ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - КДО) должны быть проконсультированы беременные женщины с показаниями, приведенными в таблице N 1.

9. Приказом руководителя ГБУ "Республиканский перинатальный центр" на врачей-акушеров-гинекологов КДО возлагаются обязанности кураторов по акушерско-гинекологической службе (далее - Кураторы). За кураторами закрепляется один или несколько муниципальных районов и/или городов республики.

Кураторы оказывают консультативную, методическую и практическую помощь медицинским организациям курируемых территорий, консультируют пациентов по направлению медицинских организаций по телефону, с помощью телемедицины и на личном приеме.

Кураторы обязаны еженедельно проводить мониторинг беременных высокой степени риска и беременных с высоким риском развития преждевременных родов, преэклампсии и задержки роста плода в курируемой территории с использованием средств телефонной и электронной связи. Передавать информацию о беременных группы высокого риска по развитию акушерских осложнений в АДКЦ.

Таблица N 1

Показания
для направления в консультативно-диагностическое отделение ГБУ "Республиканский перинатальный центр"

N п/п	Показания
1	с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания;
2	с отягощенным акушерским анамнезом: невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с пороками развития плода (далее - ПРП), пузырный занос, прием тератогенных препаратов;
3	с акушерскими осложнениями: ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков;
4	при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;
5	с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

10. При диагностированных пороках развития плода (далее - ПРП), требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи новорожденному, проводится консилиум врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-педиатра, врача-неонатолога и врача-специалиста по профилю выявленного ПРП - перинатальный консилиум, на базе Отделения антенатальной охраны плода.

Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна внутриутробная хирургическая коррекция ПРП во время беременности, женщине предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

Если по заключению перинатального консилиума возможна хирургическая коррекция ПРП в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в ГБУ "Республиканский перинатальный центр" или в акушерский стационар Федерального уровня. При необходимости проводится телеконсультация со специалистами федеральных клиник.

11. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, перинатальный консилиум врачей руководствуется положениями на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

12. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период осуществляется на основе региональных схем маршрутизации, согласно приложениям N 2 - 6 к настоящему приказу, позволяющих предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

13. В случае необходимости, к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в акушерском стационаре должны привлекаться врачи профильных специальностей: главные внештатные специалисты, ведущие специалисты-врачи медицинских организаций третьего уровня, для чего необходимо сделать на имя руководителя медицинской организации заявку для направления врача-специалиста по профилю заболевания. Руководитель медицинской организации должен с момента поступления заявки обеспечить направление врача-специалиста не позднее одного рабочего дня (за более короткое время, в зависимости от клинической ситуации, по согласованию).

14. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, а также новорожденным, разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

К первой группе относятся:

ГБУ "Шатойская МБ";

ГБУ "Веденская ЦРБ";

ГБУ "Шелковская ЦРБ"

ГБУ "Наурская ЦРБ";

ГБУ "Надтеречная ЦРБ";

ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) представлены в таблице N 2.

Вторая группа (уровень) - акушерские стационары (родильные дома (отделения), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Ко второй группе относятся:

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного";

ГБУ "Шалинская ЦРБ";

ГБУ "Аргунская ГБ N 1";

ГБУ "Курчалоевская ЦРБ им. А.И. Хизриева";

ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня) представлены в таблице N 3.

К третьей А группе (уровень) относятся:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева".

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (уровня) ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" и ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева" представлены в таблице N 4.

Критерии для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерский стационар третьей А группы (уровня) ГБУ "Республиканский перинатальный центр" являются состояния перечисленные в таблице N 4 и наличие хотя бы одного из критериев представленных в таблице N 5.

Третья Б группа (уровень) - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Таблица N 2

Критерии
для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня)

N п/п	Критерии
1	отсутствие показаний для планового кесарева сечения;
2	отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе: увеличение щитовидной железы без нарушения функции, миопия I и II степени без изменений на глазном дне, хронический пиелонефрит без нарушения функции, инфекции мочевыводящих путей вне обострения и др.;
3	отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности: протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода;
4	головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4 000 г) и нормальных размерах таза матери;
5	отсутствие в анамнезе у женщины: анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии; отслойки нормально расположенной плаценты;
6	отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как: преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного;
7	а также, активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения); экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.

Таблица N 3

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня)

N п/п	Критерии
1	пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;
2	компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);
3	заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);
4	психические заболевания;
5	переношенная беременность;
6	предполагаемый крупный плод;
7	анатомическое сужение таза I - II степени;
8	тазовое предлежание плода;
9	мертворождение в анамнезе;
10	беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;
11	преэклампсия умеренная;
12	эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);
13	заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);
14	перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;
15	железодефицитная анемия (I-II ст.);
16	антенатальная гибель плода - по схеме маршрутизации (приложение N 2 к Порядку); ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "приложение N 2 к Порядку" имеется в виду "приложение N 2 к настоящему приказу"
17	низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель (за исключением рубца на матке после операции кесарево сечения);
18	рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарево сечения;
19	рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения) при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца.

Таблица N 4

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей группы ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" и ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева"

N п/п	Критерии
1	возраст беременной женщины до 18 лет;
2	заболевания ССС (пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями I ст., хроническая АГ);
3	заболевания органов дыхания, без развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
4	эндокринные заболевания - сахарный диабет компенсированный;
5	заболевания органов зрения (глаукома, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);
6	заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, ЖДА (III ст.) гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);
7	заболевания нервной системы - эпилепсия;
8	перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза;
9	поперечное и косое положение плода;
10	задержка роста плода;
11	водянка плода; много- и маловодие;
12	многоплодная беременность (тремя и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето-фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов);
13	преэклампсия умеренная;
14	предлежание плаценты;
15	антенатальная гибель плода - согласно схеме маршрутизации;
16	К/С в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;
17	рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца;
18	беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени;
19	расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца на матке после операции К/С или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств (кроме К/С);
20	подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или МРТ*;
	прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации.

* Беременным женщинам при наличии рубца на матке после кесарева сечения и предлежания плаценты (низкого расположение плаценты); расположения плаценты по передней стенке матки или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке, после других оперативных вмешательств на матке, необходимо проведение обследования в сроке 34-36 недель беременности на врастание плаценты (УЗИ или магнитно-резонансная томография). Беременную женщину необходимо направить на плановую госпитализацию на койки акушерского ухода в ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой" в сроке 34-35 недель беременности, с последующим родоразрешением.

Таблица N 5

Критерии
для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в ГБУ "Республиканский перинатальный центр"

N п/п	Критерии
1	преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 37 недель;
2	заболевания ССС (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями 2-3 ст, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии);
3	тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
4	заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;
5	эндокринные заболевания (сахарный диабет в декомпенсации, заболевания щитовидной железы с клинической гипо/гиперфункции, хрон. надпочечниковая недостаточность);
6	изоиммунизация при беременности;
7	метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);
8	миастения;
9	злокачественные новообразования в анамнезе/при настоящей беременности;
10	сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
11	состояния и заболевания плода (плодов), требующие выполнения фетальных вмешательств;
12	диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;
13	заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;
14	заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);
15	тяжелая преэклампсия, эклампсия и их осложнения;
16	холестаз, гепатоз беременных;
17	заболевание нервной системы (рассеянный склероз, НМК, состояние после ишемических и геморрагических инсультов);
18	прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (уровня) являются: критерии для направления в акушерские стационары третьей А группы; состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.

15. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторных условиях по месту диспансерного наблюдения и направляются в АДКЦ, или при наличии показаний направляется в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева". В ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева" или АДКЦ консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача - сердечно-сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога (далее - Консилиум) на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности. Консилиумом при необходимости делает запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику.

16. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в федеральную медицинскую организацию решает консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога, в том числе с использованием дистанционного консультирования врачей-специалистов федеральных медицинских организаций.

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются в амбулаторных условиях по месту диспансерного наблюдения и направляются в АДКЦ ГБУ "Республиканский перинатальный центр" или по показаниям на госпитализацию (консультацию) в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева", по необходимости делается запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику, для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы; подбора (коррекции) медикаментозной терапии, дородовой диагностика с целью исключения ПРП, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

17. При сроке беременности 27-32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в кардиологическое отделение ГБУ "РКБ им Ш.Ш. Эпендиева" (по необходимости делается запрос на телемедицинскую консультацию в федеральную клинику) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков родоразрешения. Консилиум АДКЦ ГБУ "Республиканский перинатальный центр", а при госпитализации в стационар Консилиум медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, определения предполагаемых сроков родоразрешения а при наличии показаний - о досрочном родоразрешении.

18. При сроке беременности 34-37 недель АДКЦ проводит с ФГБУ "ФМИЦ им. В.А. Алмазова" г. Санкт-Петербург телемедицинскую консультацию. Консилиум врачей в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача - акушера-гинеколога и врача - анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса, определяется медицинская организация для родоразрешения, срок родов и способ родоразрешения.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

19. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохирургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для родоразрешения в ФГБУ "ФМИЦ им. В.А. Алмазова" г. Санкт-Петербург для проведения соответствующего лечения.

При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в республике беременная женщина по заключению консилиума врачей заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

20. Для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в акушерских стационарах функционируют отделения анестезиологии-реаниматологии, а также акушерский дистанционный консультативный центр ГБУ "Республиканский перинатальный центр" (далее - АДКЦ), выездные бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации при АДКЦ.

Правила организации деятельности АДКЦ определены приложением N 7 к настоящему Порядку.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "приложением N 7 к настоящему Порядку" имеется в виду "приложением N 7 к настоящему приказу"

Состояния и заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовый период, а также консультирования и дальнейшего мониторинга состояния пациентки в АДКЦ, приведены в таблице N 2 приложения N 7 к настоящему приказу.

21. В случае необходимости, к оказанию медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в отделение анестезиологии-реанимации должны привлекаться врачи той специальности, к которой относится заболевание, определившее необходимость в проведении реанимации и интенсивной терапии.

22. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, на уровне фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерского здравпункта, офис врача общей практики (семейного врача), медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родильнице с привлечением врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи или выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

23. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в медицинскую организацию, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы с состояниями, приведенными в таблицах N 1 и 2 приложения N 7 к настоящему приказу, и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации в АДКЦ для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

При необходимости досрочного родоразрешения не подлежащих медицинской эвакуации беременных женщин в акушерском стационаре первой или второй группы (уровня), координация оказания медицинской помощи новорожденному ребенку осуществляется региональным дистанционным консультативным реанимационным неонатологическим центром, в том числе с привлечением выездной неонатальной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным.

24. Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации АДКЦ или бригада скорой медицинской помощи направляется для оказания медицинской помощи на месте, а также для медицинской эвакуации женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовый период, в акушерские стационары третьей А группы (уровня) или профильные (реанимационные) отделения многопрофильных республиканских и городских больниц.

25. Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации АДКЦ или бригада скорой медицинской помощи эвакуирует женщин с акушерской патологией в отделения анестезиологии-реанимации акушерских стационаров, с экстрагенитальными заболеваниями в отделения анестезиологии-реанимации в составе многопрофильных медицинских организаций по профилю заболевания.

26. При необходимости рекомендуется организовывать санитарно-авиационную эвакуацию пациентов.

27. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские приемы женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на вирус папилломы человека (далее - ВПЧ) и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т.ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).

Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21-29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы здоровья:

I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;

II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом-акушером-гинекологом.

28. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Группы диспансерного наблюдения женщин с гинекологическими заболеваниями:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие, синдром поликистозных яичников, олиго/аменорея).

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории "Системы данных результатов визуализации молочных желез" (BI-RADS):

0 категория - направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;

1, 2 категории - пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом;

3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза;

4, 5, 6 категории - наблюдается врачом-онкологом.

29. На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после.

30. Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

К первой группе относятся гинекологические отделения:

ГБУ "Шатойская МБ";

ГБУ "Веденская ЦРБ";

ГБУ "Шелковская ЦРБ";

ГБУ "Наурская ЦРБ";

ГБУ "Надтеречная ЦРБ";

ГБУ "Грозненская ЦРБ";

ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ";

ГБУ "Курчалоевская ЦРБ им. А.И. Хизриева".

ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ";

Ко второй группе относятся гинекологические отделения:

ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района";

ГБУ "Клиническая больница N 3 г. Грозного";

ГБУ "Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева";

ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного";

ГБУ "Шалинская ЦРБ";

ГБУ "Клиническая больница N 5 г. Грозного".

ГБУ "Аргунская городская больница N 1";

К третья А группе (уровень) относятся гинекологические отделения:

ГБУ "Республиканский перинатальный центр";

ГБУ "Клиническая больница N 1 г. Грозного";

ГБУ "РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой";

ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева".

Третья Б группа (уровень) - гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", а также в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

При развитии осложнений в послеродовом периоде родильницы переводятся в медицинскую организацию второго или третьего уровня в отделение по профилю заболевания.

31. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары первой группы (уровня) являются:

состояния, требующие экстренной и неотложной медицинской помощи;

состояния, требующие планового оказания специализированной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача-акушера-гинеколога.

32. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары второй группы (уровня) являются:

состояния, требующие экстренной или неотложной медицинской помощи, а также состояния, обусловленные гинекологической патологией и требующие оказания специализированной медицинской помощи с использованием в том числе современных медицинских технологий (эндоскопических, а также при необходимости привлечения смежных специалистов).

33. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей А группы (уровня) являются:

состояния, обусловленные гинекологической патологией в сочетании с сопутствующей тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями абортов и родов;

заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения;

состояния, требующие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы.

В ГБУ "Клиническая больница 1 г. Грозного" госпитализируются женщины в период беременности, в послеродовом периоде для оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, в том числе в нерабочее время/выходные дни.

В ГБУ "РКБ им. Ш.Ш. Эпендиева" госпитализируются женщины в период беременности, в послеродовом периоде для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе с постабортными и послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.

34. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей Б группы (уровня) являются:

состояния, перечисленные в пункте 33 настоящего Порядка;

состояния, обусловленные гинекологической патологией для оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

35. В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 3-6 часов в сутки.

36. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия - к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов.

37. При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе ИДС в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию.

38. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится:

не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая неделя, при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая неделя, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая неделя беременности.

39. Для прерывания беременности сроком до двенадцати недель могут использоваться как хирургический, так и медикаментозный методы.

40. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как медикаментозный, так и хирургический методы.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) и/или в условиях обсервационного отделения акушерского стационара по схеме маршрутизации согласно приложению N 3 к настоящему приказу.

Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 недель проводится врачом-акушером-гинекологом в условиях акушерского стационара по схеме маршрутизации согласно приложению N 3 к настоящему приказу.

41. Для подтверждения наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности в соответствии с утвержденным перечнем формируется врачебная комиссия в женской консультации по месту наблюдения беременной женщины с привлечением врачей специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы (уровня) (в том числе - дистанционно) в составе врача-акушера-гинеколога, врача-специалиста по профилю основного заболевания (состояния) беременной женщины, являющегося медицинским показанием для искусственного прерывания беременности и руководителя медицинской организации (далее - Комиссия), или документы направляются на Комиссию в АДКЦ.

Заключение Комиссии о наличии у беременной женщины заболевания (состояния), являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, оформляется письменно и заверяется подписями членов Комиссии.