Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 4
к приказу Минздрава ЧР
от 18 марта 2021 г. N 113

   Форма заявления о предоставлении, переоформлении, продлении срока

          действия разрешения на занятие народной медициной

Регистрационный номер: ___________________ от "__" _______ 20__ г.

(заполняется Минздравом ЧР Чеченской Республики)

                                                     В Минздрав ЧР

                                                     Чеченской Республики

                               Заявление

          о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Заявитель: ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Место жительства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес места осуществления деятельности в области народной медицины: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________ Факс _________________ E-mail _______________

ОГРН ИП _______________________________ ИНН _____________________________

     В соответствии с пунктом 3  статьи  50  Федерального  закона   от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в  Российской

Федерации" прошу выдать  разрешение  на  занятие  народной   медициной по

следующим методам народной медицины _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (методы народной медицины в соответствии с представлением медицинской

             профессиональной некоммерческой организации)

     Достоверность представленных документов  подтверждаю.  Обязуюсь  при

осуществлении  деятельности  в  области   народной   медицины   соблюдать

законодательство Российской Федерации  и  Чеченской  Республики  в  сфере

охраны здоровья, Порядок занятия народной медициной и  выдачи  разрешения

на занятие народной медициной на территории Чеченской Республики.

     Примечание:  Иные  документы,  подтверждающие  наличие   высшего или

среднего медицинского образования, а также другие документы по усмотрению

заявителя.

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

Заявитель _____________ ____________________________

            (подпись)       (инициалы, фамилия)

от "__" __________ 20__ г.

М.П.