2) приложение 1 к Закону Липецкой области "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца родителям и вдовам (вдовцам)" изложить в следующей редакции:
"Приложение 1
к Закону Липецкой области
"О ежемесячной доплате к пенсии
по случаю потери кормильца
родителям и вдовам (вдовцам)"
В ____________________________________
_____________________________________,
(наименование исполнительного органа
государственной власти области в сфере
социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
_____________________________________,
от ___________________________________
_____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
Паспорт ______________________________
Серия номер
______________________________________
(когда и кем выдан)
Контактный тел. ______________________
Заявление
В соответствии с Законом Липецкой области от 28 августа 2003 года N 67-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца родителям и вдовам (вдовцам)" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в котором назначена пенсия)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца на лицевой счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
___________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца.
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
|
|
в письменной форме по почтовому адресу __________________________;
|
|
|
в форме электронного документа по адресу электронной почты _________.
|
Приложение:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).
Разрешаю
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере социальной защиты населения)
запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для назначения ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о назначении вышеуказанной доплаты к пенсии или об отказе в ее назначении.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"__" _____________ 20__ года _________________________
(личная подпись)
Заявление и документы
принял ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" _____________ 20__ года _____________________________
(подпись специалиста)
------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
принято заявление и следующие документы:
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________________________________________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________
Тел. ____________________
место для печати".
