Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной выплаты при
рождении первого и (или) второго ребенка"

Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания населения"
от гражданина _____________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу: ___________________
__________________________________________
Контактный телефон: _______________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) _________________________________

__________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС __________________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):

да, ______________________________________________________________________________

((наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии, имени, отчества (при наличии), свидетельство о заключении брака)

нет

_________________________________________________________________________________

Прошу назначить и перечислить мне ежемесячную выплату при рождении первого и (или) второго ребенка.

Данные о детях, входящих в состав семьи:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, очередность рождения каждого ребенка)

Ежемесячную выплату прошу перечислять на счет в кредитной организации

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать реквизиты счета и наименование кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес (адрес электронной почты)

________________________________________________________________________________

(указать адрес)

Дата ________________ Подпись ___________________

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N _____________ выдан ______________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГБУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно пункту 4.3 раздела 4 Положения о ежемесячной выплате при рождении первого и (или) второго ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН", филиал ГБУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о ежемесячной выплате при рождении первого и (или) второго ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН", филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________

Общее количество листов ________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

___________________ ________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)