Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Службы
от 25.02.2021 N 24

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с изменением наименования юридического лица, места его нахождения, изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с <1> ________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые сведения о лицензиате:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата

____________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность __________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о переоформлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Номер телефона (факса) лицензиата

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ___________ 20___ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) М.П.

_________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

______________________

<1> - изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

- изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.