Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Службы
от 25.02.2021 N 24

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) <1>

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ____________________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о переоформлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица лицензиата отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице лицензиата;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ___________ 20__ г.

_________________ (наименование должности должностного лица лицензиата) М.П.

_________________ (подпись должностного лица лицензиата)

_________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

______________________

<1> В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.