Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Службы
от 25.02.2021 N 24

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с реорганизацией юридического лица в форме (нужное подчеркнуть):

разделения

выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) и организационно-правовая форма соискателя лицензии)

Адрес места нахождения соискателя лицензии ___________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес места осуществления деятельности соискателя лицензии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

- соискатель лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ __________ 20__ г.

_________________ (наименование должности должностного лица соискателя лицензии) М.П.

_________________ (подпись должностного лица соискателя лицензии)

_________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)