Приложение 1. Заявление об определении части территории, на которой планируется реализовать инициативный проект

Приложение 1
к Регламенту
взаимодействия Администрации
Златоустовского городского округа
с инициаторами проектов

                                                                  (форма)

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  от   инициативной    группы    граждан/

                                  индивидуального         предпринимателя

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес регистрации по месту

                                               жительства)/

                                  директора _____________________________

                                         (наименование юридического лица)

                             Заявление

      об определении части территории, на которой планируется

                 реализовать инициативный проект

     В целях выдвижения инициативного проекта  для  получения  финансовой

поддержки за  счет  бюджетных  средств  и  дальнейшей  его  реализации  в

соответствии с Решением  Собрания  депутатов  Златоустовского  городского

округа N 102-ЗГО от 30.12.2020 г. "Об утверждении Положения о  реализации

инициативных  проектов   в   Златоустовском   городском   округе"   прошу

рассмотреть территорию _________________________________________________.

Ориентировочная стоимость работ составляет ___________________ рублей,  с

финансовым (трудовым  или  иным  видом  участия)  участием  граждан  (при

наличии).

     Приложение:

     1) краткое описание инициативного проекта;

     2) схематичное изображение расположения земельного участка.

             Сведения об участниках инициативной группы

      (в случае подачи заявления (письма) инициативной группой)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Контактный телефон, адрес электронной почты	Подпись
1
2
_
10

Подпись инициатора (представителя)

инициатора проекта                   _______________/____________________

                                     (подпись, дата, расшифровка подписи)

(в случае  подачи  заявления  (письма)  индивидуальным  предпринимателем,

юридическим лицом, представителем инициатора, избранным на  собрании  или

конференции граждан).

Заявление (письмо), инициативный проект и прилагаемые к нему  документы в

соответствии с указанным перечнем приняты

_________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего запрос) (подпись, дата) (расшифровка подписи)