Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту по
предоставлению услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные
организации, реализующие дополнительные
общеобразовательные программы для детей",
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО Знаменск
от 1 февраля 2021 N 76

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "от 1 февраля 2021 N 76" следует читать: "от 16 июня 2020 г. N 486 (в редакции от 1 февраля 2021 г. N 76)"

                Форма заявления на предоставление услуги

  "Зачисление в муниципальные образовательные организации, реализующие

         дополнительные общеобразовательные программы для детей"

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                               __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                               заявителя)

                               __________________________________________

                                                (адрес места регистрации)

                               __________________________________________

                                    (адрес фактического места жительства)

                               __________________________________________

                                                (адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                Заявление

     Прошу принять моего(ю) сына(дочь) _________________________________,

                                                     (ФИО)

____________, проживающего(ую) по адресу: _______________________________

дата рождения

в ___________________________________________, в ___ класс (клуб, студия,

   наименование образовательного учреждения

ансамбль, группа, секция, кружок, театр и другие) _______________________

                                                      указать нужное

по программе ____________________________________________________________

с ________________________________.

   указать срок начала посещения

Сведения о ребенке:

Дата рождения ___________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

Гражданство _____________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

Мать ____________________________________________________________________

                                   (ФИО)

Телефон (место работы) __________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Телефон (место работы) __________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                           (ФИО, подпись)

     С уставом, со сведениями о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере  лицензии  на  осуществление   образовательной     деятельности, с

учебно-программной документацией и другими документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,   правами и

обязанностями обучающихся, ознакомлен (а).

     Согласен  (а)  на  проведение   процедуры     индивидуального отбора

поступающего (при поступлении в  образовательное  учреждение  реализующее

дополнительные  предпрофессиональные  программы  в   области   физической

культуры и спорта и (или) искусств.

     Согласен (а) на обработку моих персональных  данных  и  персональных

данных  моего  ребенка   в   порядке,   установленном   законодательством

Российской Федерации.

     Результат предоставления услуги прошу (нужное указать):

     - выдать на руки;

     - направить почтовой связью;

     - направить по адресу электронной почты;

     - направить в  электронной  форме  через  личный  кабинет  в  едином

портале или региональном портале (в случае подачи заявления через  личный

кабинет).

     "___" _________ 20___             __________________________________

  (дата направления заявления)               (подпись заявителя или

                                               его представителя)