Приложение N 3. Заявление о зачислении ребенка в ДШИ

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 21 марта 2022 г. N 545-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"
(с изменениями от 21 марта 2022 г.)

                                                          Примерная форма

                                       Директору ________________________

                                                     (наименование ДШИ)

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающего по адресу:___________

                                       телефон: _________________________

                                       e-mail: __________________________

                               Заявление

     Прошу зачислить ____________________________________________________

       (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, домашний адрес)

в _______________________________________________________________________

                            (наименование ДШИ)

на обучение на отделение ________________________________________________

              (музыкальное, художественное, хореографическое)

по специальности: _______________________________________________________

по программе ____________________________________________________________

                (предпрофессиональной, общеразвивающей)

     Ребенок обучается (посещает) _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается учреждение дошкольного образования либо общеобразовательное

               учреждение, в котором обучается ребенок)

Наличие музыкального инструмента ________________________________________

                    (для детей, поступающих на музыкальные отделения ДШИ)

     Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) ___________________________________

     Контактный телефон ________________________________________________;

     E-mail: ___________________________________________________________.

     Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

     По телефону (номер телефона) _______________________________________

     По электронной почте (электронный адрес) ___________________________

     С  уставом   учреждения,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном   номере  лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности,   реализуемыми  образовательными  программами,   локальными

нормативными  актами,   регламентирующими   организацию  и  осуществление

образовательного процесса, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

     Даю  свое  согласие на проведение  процедуры  индивидуального отбора

поступающего.

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие _______________________ на

обработку моих/моего ребенка персональных  данных, указанных в заявлении,

а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные  и  муниципальные  органы   и   долгосрочное

использование  в  целях  предоставления   муниципальной  услуги  согласно

действующему  законодательству  Российской  Федерации. Настоящее согласие

может  быть  отозвано мной в письменной  форме и действует до даты подачи

мной заявления об отзыве. С порядком  подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

Дата подачи заявления:

"____" __________________ 20__ года.

                         ________________________ _______________________

                            (Ф.И.О. заявителя)      (подпись заявителя)