Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на прием ребенка в общеобразовательную организацию до достижения возраста 6 лет 6 месяцев/достигшего 8-летнего возраста

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешения
(отказа в выдаче разрешения)
на прием детей в МОУ на обучение
по образовательным программам
начального общего образования
в более раннем или позднем возрасте,
чем предусмотрено законом

                                        Начальнику управления образования

                                        Администрации города Нижний Тагил

                                        _________________________________

                                                 ФИО начальника

                                        _________________________________

                                        Фамилия, имя, отчество заявителя

                                        Вид документа:

                                        _________________________________

                                        Серия ________ N __________ кем и

                                        когда выдан

                                        _________________________________

                               Заявление

о выдаче разрешения на прием ребенка в общеобразовательную организацию до

    достижения возраста 6 лет 6 месяцев/достигшего 8-летнего возраста

Прошу дать разрешение на прием в _____ класс моего ребенка

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

в _______________________________________________________________________

                           (наименование МОУ)

на обучение по образовательным программам начального общего образования в

более раннем или позднем возрасте(нужное подчеркнуть), чем  предусмотрено

законом.

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ года.

2. Место рождения ребенка: ______________________________________________

3. Свидетельство о рождении ребёнка (паспорт - по достижении   14-летнего

возраста):

серия __________ N ____________, выдано "______" ____________ 20____года.

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации ребёнка по месту жительства (по месту пребывания):

_________________________________________________________________________

5. Адрес проживания ребенка:_____________________________________________

     На  1  сентября  20___года ребенку исполнится полных ___лет ____мес.

Отсутствие  медицинских  противопоказаний  для  обучения  в  более раннем

возрасте подтверждаю

_________________________________________________________________________

     (наименование документа по форме, предоставляемой медицинской

                             организацией)

и заключением психолого-медико-педагогической комиссии с   рекомендациями

об обучении  в   первом   классе   общеобразовательной   организации   от

"__" ________20___года, выданным ________________________________________

                                       (наименование организации)

6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (указать прилагаемые документы):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ года.

______________________ ___________________________

  (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  своё  согласие  на обработку моих и моего

ребёнка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в    электронной   форме  по  открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

______________________ _____________________________________

   (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

С условиями организации образовательной деятельности в МОУ

_________________________________________________________________________

                        (согласен, не согласен)

___________________ ____________________ "_____" ___________ 20____ года.

  (ФИО заявителя)   (подпись заявителя)