Приложение N 1. Заявление о зачислении ребенка в образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 21 марта 2022 г. N 545-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"
(с изменениями от 21 марта 2022 г.)

                                                          Примерная форма

Решение руководителя ______________________________ ______________________________ "__"_______ 20__ _____________ (подпись)

Директору __________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________ (Ф.И.О. директора) от __________________________________________ (Ф.И.О.) *____________________________________________ (вид документа) *серия ________ N _______ кем и когда выдан __________________________________________

                                 Заявление

     Прошу зачислить в ____ класс _______________________________________

                (наименование образовательной организации)

ребенка _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

     1. Дата рождения ребенка или поступающего: "__" __ _______ 20_ года.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     *3. Свидетельство  о   рождении  ребенка  (паспорт  -  по достижении

14-летнеговозраста):

серия _______ N __________,выдано ______________ "__" ________ 20__ года.

     4. Адрес  места  жительства (регистрации)  ребенка или поступающего:

_________________________________________________________________________

     5. Адрес места пребывания ребенка или поступающего: ________________

_________________________________________________________________________

     6. Ф.И.О.  (последнее  -  при наличии)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей)) ребенка_______________________________________________

     Адрес  места  жительства (регистрации)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей)) ребенка ______________________________________________

     Адрес     места      пребывания     родителя(ей)      (законного(ых)

представителя(ей)) ребенка_______________________________________________

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей)) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

     Наличие права внеочередного, первоочередного  или  преимущественного

приема __________________________________________________________________

     Наличие   потребности   ребенка  или  поступающего  в  обучении   по

адаптированной  образовательной программе и (или) в создании  специальных

условий   для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося  с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации

________________________________________________________________________.

*К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ года.

                               ______________________ ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых) представителя(ей)) ребенка на

обучение ребенка по адаптированной  образовательной  программе  (в случае

необходимости  обучения   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе)

                               _______________________ __________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     Согласие  поступающего,  достигшего  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение   по   адаптированной   образовательной    программе  (в  случае

необходимости  обучения   указанного   поступающего   по   адаптированной

образовательной программе) _____________________

                               ______________________ ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     С  уставом,  со  сведениями о дате  предоставления и регистрационном

номере  лицензии, со свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию   и   осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен(а).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю свое согласие  на  обработку  моих  и  моего

ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в

электронной   форме   по   открытым   каналам  связи   сети  Интернет   в

государственные  и  муниципальные  органы и долгосрочное  использование в

целях  предоставления   образовательной   услуги   согласно  действующему

законодательству.  Настоящее   согласие   может   быть  отозвано  мной  в

письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                               ______________________ ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации",  даю согласие

на    обучение   и   воспитание    моего    несовершеннолетнего   ребенка

на ________________ языке; на  изучение  родного языка  из  числа  языков

народов Российской Федерации: _______________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

                               ______________________ ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

     Расписку   в   получении   документов,   содержащую   информацию   о

регистрационном   номере   заявления о приеме ребенка  в  образовательную

организацию,  о  перечне  представленных  документов, заверенную подписью

должностного  лица,  ответственного  за  прием  документов,   и   печатью

получил(а).

                               ______________________ ___________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)   (подпись заявителя)

*поля, не обязательные для заполнения