Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, на котором располагаются здания, сооружения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование,
в безвозмездное пользование,
аренду земельных участков из состава
земель, государственная собственность
на которые не разграничена, из земель, находящихся
в собственности муниципального образования,
занятых зданиями, строениями, сооружениями,
принадлежащими юридическим лицам и гражданам"

                                     Главе городского округа Первоуральск

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего: ______________________

                                     ____________________________________

                                     паспортные данные: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон _________________

                                     Адрес электронной почты: ___________

                                     СНИЛС/ИНН заявителя или ИНН/ОГРН

                                     юридического лица___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении земельного участка, на котором

                   располагаются здания, сооружения

Прошу предоставить (отметьте выбранный вариант):

/---\

|   |в аренду сроком на ___________лет.

\---/                 (указать срок)

     Земельный участок, расположенный по адресу:  Свердловская   область,

г. Первоуральск, ________________________________________________________

площадью _______ кв. м с кадастровым номером _________________________без

проведения торгов на основании __________________________________________

(указывается основание предоставления земельного участка   без проведения

торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи  39.3,   статьей   39.5,

пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

                   кодекса Российской Федерации)

с разрешенным использованием: __________________________________________,

на основании решения ____________________________________________________

(указать реквизиты решения о предварительном согласовании  предоставления

земельного участка в случае,   если   испрашиваемый   земельный   участок

образовывался или   его  границы уточнялись на основании данного решения)

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц.

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе).

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных.

     4.   Использование  персональных  данных  Администрацией  городского

округа Первоуральск

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  является  бессрочным. Порядок отзыва настоящего

согласия - по личному заявлению субъекта персональных данных.

     Мною  выбран  способ  предоставления результата муниципальной услуги

(отметьте выбранный вариант):

     Прошу  информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги

(отметьте выбранный вариант):

/---\

|   |по телефону: _______________________________________________________

\---/                           (указать номер телефон)

/---\

|   |по электронной почте: ______________________________________________

\---/                                       (указать e-mail)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

" " ___________ 20___ года

Заявитель: ____________________________________

                   (Ф.И.О.) (подпись)

*в случае неявки за получением результата в течение пяти дней   с    даты

извещения о готовности ответ направляется почтовым отправлением на адрес,

указанный в заявлении