Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                        (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

             ____________________________________________________________________________________________

                                    (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/птг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа

исполнительной власти субъекта                                         Всего в настоящей заявке

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта      ______________/____________________/ Допущено

                 М.П.                подпись     расшифровка подписи   __________________________ человек

                                                                               (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной федерации ______________/____________________/ Подпись врача

                 М.П.                подпись     расшифровка подписи   ____________/____________________/

                                                                          подпись   расшифровка подписи

                                                                         М.П.                     М.П.

                                                              медицинского учреждения            врача