Приложение 2. Анкета пользователя архивного отдела управления по правовым вопросам администрации МР "Усть-Вымский"

Утверждена:
постановлением администрации
МР "Усть-Вымский"
(приложение 2)
от 20.01.2021 г. N 45

Архивный отдел управления по правовым вопросам администрации муниципального района "Усть-Вымский"

                                                 Дело пользователя N ____

АНКЕТА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

1. Фамилия _____________________________________________________

2. Имя _________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) __________________________________________

4. Дата рождения _________________________________________________

5. Гражданство ___________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

           (полное название учреждения, его почтовый адрес

                 и адрес электронный почты, телефон)

     7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) ________

_________________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования

_________________________________________________________________________

           (Направление организации или по личному заявлению)

     9. Тема, хронологические рамки _____________________________________

_________________________________________________________________________

10. Цель работы

_________________________________________________________________________

     11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________

_________________________________________________________________________

     12. Адрес фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Номер контактного телефона (при наличии) _______________________

     14. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

_________________________________________________________________________

     15. Вид, серия, номер и дата документа,  удостоверяющего личность, а

также орган, выдавший документ __________________________________________

     16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ______

Обязательство-соглашение

Я,

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"__" ________________ 20__ г. ___________

                                подпись

_____________________________ ___________ _______________________________

 должность сотрудника архива    подпись         расшифровка подписи

"__" ________________ 20__ г.