Приложение 1. Заявление для направления ребенка в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 июля 2021 г. - Постановление Администрации города Шадринска Курганской области от 27 июля 2021 г. N 1150

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением

Администрации города Шадринска
от 15.03.2021 N 392
(с изменениями от 27 июля 2021 г.)

                                        В Отдел образования Администрации

                                        города Шадринска

                                        от ______________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя полностью

                                              (последнее - при наличии)

                                        _________________________________

                                        (тип документа, удостоверяющего

                                           личность, дата, серия, номер,

                                               выдан, дата выдачи)

                                        ________________________________,

                                        _________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                           подтверждающего установление

                                               опеки (при наличии)

                                        зарегистрированного по адресу:

                                        _________________________________

                                        Контактный телефон:

                                        _________________________________

                                        e-mail: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      для направления ребенка в образовательное учреждение, реализующее

         основную образовательную программу дошкольного образования

     Прошу направить с "__" _____________ 20__ года моего (ю) сына (дочь)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

                 серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

(регистрация ребенка по месту жительства или по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                              ребенка)

в муниципальное дошкольное образовательное учреждение:

     - по закрепленной территории _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование учреждения)

     - Ф.И.О.   полнородных  и   неполнородных  братьев  и (или) сестер,

посещающих указанное муниципальное дошкольное образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - без учета закрепленной территории:

_________________________________________________________________________

                    (указывается наименование учреждения)

     - Ф.И.О. братьев и (или) сестер ребенка, проживающих в одной семье и

имеющих общее с ним место жительства, посещающих указанное  муниципальное

дошкольное образовательное учреждение ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация:

     Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии)

_________________________________________________________________________

     - выбор языка образования, родного языка из числа  языков  из  числа

языков народов Российской Федерации,  в  том  числе  русского   языка как

родного языка ___________________________________________________________

     - потребность в обучении ребенка по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной  программой  развития  инвалида  (при  наличии),   (нужное

подчеркнуть);

     - направленность дошкольной группы: общеразвивающая, компенсирующая,

оздоровительная, комбинированная (нужное подчеркнуть);

     - режим пребывания ребенка: сокращенный день,  полный  день  (нужное

подчеркнуть).

<*> Об изменениях указанных  данных  ребенка  обязуюсь  сообщать в  Отдел

образования

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

<**> О возможном отказе в предоставлении места в муниципальное дошкольное

образовательное учреждение, в случае непредставления в Отдел  образования

информации об изменении данных по ребенку, ознакомлен

_________________________________________________________________________

                               (подпись)

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных  данных  в  целях  предоставления  муниципальной    услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

"__" _____________ 20__ г.          ______________________

                                           (подпись)