Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов"

Главе администрации города Моршанска

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. (отчество указывается при

                                              наличии) руководителя)

от заявителя (представителя заявителя): _________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),

_________________________________________________________________________

       адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, кем и

_________________________________________________________________________

       когда выдан), полное наименование  юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

     фактического местонахождения юридического лица, ОГРН, реквизиты

_________________________________________________________________________

     документов, подтверждающих  личность и полномочия представителя

_________________________________________________________________________

 заявителя (наименование документа,  номер документа, кем и когда выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер контактного

                                телефона)

                                  Заявка                                 

       о включении сведений о месте  (площадке) накопления твердых       

    коммунальных отходов в реестр  мест (площадок) накопления твердых    

                          коммунальных  отходов                          

     Прошу   включить  в  Реестр   мест  (площадок)   накопления  твердых

коммунальных  отходов   сведения   о  месте   (площадке)  накопления  ТКО

(нужное подчеркнуть).

     Способ  получения  результата предоставления  муниципальной  услуги:

лично в Администрации/по почтовому адресу (нужное подчеркнуть).

     Сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов,

подлежащие  включению  в   Реестр  мест   (площадок)  накопления  твердых

коммунальных отходов

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО.

     1.1. Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО.

     Место (площадка) накопления ТКО расположена в _______________ метрах

                                               (указывается расстояние)

по направлению на ____________________________________________________ от

              (указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

_________________________________________________________________________

   (указывается ориентир, ближайший к местонахождению места (площадки)

_________________________________________________________________________

             накопления ТКО объект, которому присвоен адрес)

расположенный по адресу: ________________________________________________

                                  (указывается  адрес ориентира)

     1.2.    Сведения   о  географических  координатах  места  (площадки)

накопления ТКО (указываются при наличии):

координаты X: ______________________ координаты Y: ______________________

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Тип места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

    (указывается тип места (площадки)  накопления ТКО. определенный в

    соответствии с Постановлением  Правительства Российской Федерации

 от 12.11.2016 N 1136 "Об обращении  с твердыми коммунальными отходами и

  внесении изменения в Постановление Правительства Российской Федерации

                     от 25 августа 2008 года N 641")

     2.2.  Сведения  об используемом покрытии места (площадки) накопления

ТКО

_________________________________________________________________________

                     (указывается материал покрытия)

     2.3. Площадь места (площадки) накопления ТКО ____________________ м2

                                            (указывается площадь покрытия

                                                   места (площадки)

                                                   накопления ТКО).

     2.4. На месте (площадке) накопления ТКО размещено:

_________________________________________________________________________

  (указывается, количество вид (тип)  емкостей (контейнеров и бункеров)

                 для сбора и  накопления ТКО и их объем)

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

             (полное наименование  юридического лица, Ф.И.О.

               (отчество - при наличии)  физического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

     Примечание:

     Пункт  3.1  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления  ТКО  является  юридическим  лицом  или

физическим    лицом,    зарегистрированным   в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

     Пункт  3.2  настоящей  заявки заполняется в случае, если собственник

места    (площадки)    накопления   ТКО  является  физическим  лицом,  не

зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

     3.1.  Свидетельство  о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

серия _______________, номер _________________, выдано _________________;

    (указываются дата выдачи и  наименование государственного органа)

ИНН __________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________________;

 указывается ИНН юридического лица  или индивидуального предпринимателя)

в лице: ________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

      (указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия,

                           серия, номер, дата)

Адрес: __________________________________________________________________

   (указывается адрес фактического  местонахождения юридического лица,

_________________________________________________________________________

 адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве

                    индивидуального  предпринимателя)

     3.2.  Наименование  документа,  удостоверяющего личность физического

лица:

______________серия ______________ номер __________________________ выдан

    (указываются дата выдачи  и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства  физического лица, не являющегося

                    индивидуальным  предпринимателем)

     4.  Сведения  о  правах  на  землю или земельный участок, на котором

создано место (площадка) накопления ТКО

_________________________________________________________________________

(указываются наименование  правоустанавливающего документа, его реквизиты

        (серия, номер, дата регистрации,  кем, когда, кому выдан,

                      срок действия - при  наличии)

     5.  Данные  об  источниках  образования  ТКО, содержащие сведения об

одном  или  нескольких  объектах  капитального  строительства, территории

(части  территории) города Моршанска, где эти объекты располагаются и при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  складируемые  в  соответствующем  месте  (на  площадке)

накопления ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО и адрес местонахождения	Характеристика источника образования ТКО
1
2
3
4
5

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

     8.  Сведения  о  согласовании (отказе в согласовании) создания места

(площадки)  накопления  ТКО на территории города Моршанска (указываются в

случае, если такое решение было получено)

_________________________________________________________________________

      (указываются дата регистрации  и номер решения о согласовании

                создания места (площадки) накопления ТКО)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.

     Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

____________________

      подпись           М.П. (при наличии)   "___" ____________ 20 ___ г.