Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 02.02.2021 N 73

Направление выдал: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. сотрудника полностью)

"___" _____________ 2021 г.                        ______________________

(дата выдачи направления)                           (подпись сотрудника)

МАЗОК ИЗ РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ (в одну пробирку)

Ф.И.О. пациента полностью, печатными буквами /-\ /-\ \-/М \-/Ж

дата рождения полностью

Паспорт серия: _____ номер: __________ выдан: __________________________ дата:

полис ОМС

Страховая компания

СНИЛС

Место регистрации

Место проживания

Вид оплаты

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с больным COVID-2019	да/нет
Страна пребывания
Страна транзита
Дата пересечения границы РФ
Регион пребывания России
Дата пересечения границы Костромской области
Предполагаемый диагноз

"___" _____________ 2021 г.                       ___________:___________

(дата отбора материала)                          (время отбора материала)

Отбор биоматериала выполнил: ____________________________________________

                                    (Ф.И.О. сотрудника полностью)

____________________                      _______________________________

(подпись сотрудника)                      (контактный телефон сотрудника)