Приложение. Заявление на участие в заседании

Приложение
к Положению
о Совете отцов при мэре
города Южно-Сахалинская

Заявление
на участие в заседании

_________________________________________________________________________

(наименование коллегиального органа)

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заинтересованного лица)

паспорт серии ______________ мер ________ выдан _________________________

______________________________________________ "___" ____________________

                      (кем и когда выдан)

прошу допустить меня к участию в заседании ______________________________

________________________________________________________________________,

которое состоится "__" _____________________ года ______ час. ______ мин.

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные заинтересованного лица*:

телефон _________________________________________________________________

адрес для корреспонденции _______________________________________________

электронная почта (при наличии) _________________________________________

Являюсь представителем* _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование организации (юридического лица), государственного органа,

   органа местного самоуправления, представителем которого является

                      заинтересованное лицо)

Реквизиты доверенности __________________________________________________

Я, ________________________________________________________, даю согласие

на обработку и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся в

заявлении и представленных мною документах.

         Дата ____________ Подпись _____________

_____________________________

* Контактные данные заинтересованного лица заполняются при наличии указанных реквизитов.

* Заполняется, если гражданин является представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.