Приложение N 1. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

"Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл
по предоставлению государственной
услуги "Направление больных
в медицинские организации, расположенные
за пределами Республики Марий Эл,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного
медицинского страхования" (в редакции
приказа Министерства здравоохранения
Республики Марий Эл
от 05.03.2021 г. N 415)

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации Республики Марий Эл, находящейся в

       ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл)

1) Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания).

2) Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой организации (при наличии).

3) Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

4) Код диагноза основного заболевания по МКБ.

5) Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту.

6) Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

7) Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).

8) Право пациента на бесплатный проезд (при наличии).

Личная подпись лечащего врача

Личная подпись руководителя (уполномоченного лица) медицинской организации

Печать медицинской организации