Приложение N 1

Приложение N 1
к Правилам производства земляных,
ремонтных и прочих подземных работ
на территории Азнакаевского
муниципального района Республики Татарстан

                                      В отдел архитектуры

                                      и инфраструктурного развития

                                      Исполнительного комитета

                                      Азнакаевского муниципального района

                                  Заявка

 Заказчик работ _________________________________________________________

       (фамилия и инициалы руководителя, должность, название предприятия)

 Адрес _____________________________________ телефон N __________________

 Код и расчетный счет ______________________ Банк _______________________

 Подрядчик ______________________________________________________________

       (фамилия и инициалы руководителя, должность, название предприятия)

 Адрес _____________________________________ телефон N __________________

 Код и расчетный счет ______________________ Банк _______________________

 просят выдать разрешение на проведение работ по ________________________

 по ул. _________________________________________________________________

      С Правилами производства земляных,  ремонтных  и  прочих  подземных

 работ  на  территории  Азнакаевского  муниципального  района  Республики

 Татарстан ознакомлен: __________________________________________________

      Работы   будут   выполнены   в   срок       ____________________ по

 _______________ с полным восстановлением в  эти  же  сроки   покрытий на

 полную ширину дорог и тротуаров, зеленных насаждений и других  элементов

 благоустройства.

      Подтверждаем,  что   данный   объект   обеспечен   финансированием,

 материалами,  механизмами,  автотранспортом,  рабочей  силой,   типовыми

 щитами   ограждений,   пешеходными   мостиками,       дорожными знаками,

 информационным  щитом.  Восстановление  дорожных  покрытий  и   зеленных

 насаждений (заделку вскрытия) произведет _______________________________

 ________________________________________________________________________

   наименование организации и основание (договор, распоряжение, письмо)

      Выполнение   работы   с    полным    восстановлением    нарушенного

 благоустройства, санитарной очисткой места работ будут сданы по акту.

      Ответственным за производство работ назначен ______________________

                                                     (Ф.И.О., должность)

      Разрешение доверяется получить               ______________________

                                                     (Ф.И.О., должность)

      Приложение:

      1. Согласованный план трассы проводимых земляных работ с  привязкой

 к местности и экспликацией ситуации.

      2. Проект производства работ с совместно с планом трассы проводимых

 земляных  работ  с  привязкой  к  местности  и  экспликацией   ситуации,

 подписанный заказчиком и производителем работ.

      3. Лист согласования производства земляных работ.

      4. График производства работ и  полного  восстановления  территории

 после проведения земляных работ.

      5. Копия приказа о назначении лица, ответственного за  производство

 работ.

      6. Справка об отсутствии задолженности (неисполненной  обязанности)

 по уплате налогов, сборов, и иных платежей в бюджеты  бюджетной  системы

 Российской Федерации.

 М.П. Заказчик   _____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.) (подпись)

 М.П. Подрядчик  _____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.) (подпись)