Приложение N 3. Отчет о произведенных затратах на организацию санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации лиц, перенесших коронавирусную инфекцию (COVID-19) в условиях стационарного лечения

Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 22 марта 2021 г. N 47-п

                                ОТЧЕТ

             _______________________________________

                             (наименование)

     о произведенных затратах на организацию санаторно-курортного

   лечения и медицинской реабилитации лиц, перенесших коронавирусную

            инфекцию (COVID-19) в условиях стационарного лечения,

                   за период с____________20___года

                       по ____________20___года

Цель предоставления субсидии	Наименование затрат	Сумма, руб.	Примечание
1	2	3	4

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация в отчете

является полной и достоверной.

Руководитель          _______________   _________________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер     _______________   _________________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

"__"______________20____г.

м.п.

(для индивидуальных

предпринимателей - при наличии)

Приложение
к отчету о произведенных затратах
на организацию санаторно-курортного
лечения и медицинской реабилитации
лиц, перенесших коронавирусную
инфекцию (COVID-19) в условиях
стационарного лечения
за период с____________20___года
по ____________20___года

                             ИНФОРМАЦИЯ

         о лицах, перенесших коронавирусную инфекцию (COVID-19)

   в условиях стационарного лечения, прошедших санаторно-курортное

                 лечение и медицинскую реабилитацию

   __________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица, данные

                   об индивидуальном предпринимателе)

N п/п	Фамилия, имя, отчество лица, перенесшего коронавирусную инфекцию (COVID-19) в условиях стационарного лечения, прошедшего санаторно-курортное лечение и медицинскую реабилитацию	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	Дата размещения в организации (индивидуального предпринимателя)	Фактическая продолжительность пребывания (дней) в организации (индивидуального предпринимателя)
1	2	3	4	5