Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 7 декабря 2019 г. N СЭД-34-01-06-996

"Приложение
к Правилам
передачи лекарственных препаратов
государственным учреждениям
здравоохранения Пермского края
в целях осуществления дополнительного
лекарственного обеспечения граждан,
проживающих на территории
Пермского края, страдающих
определенными заболеваниями
системы кровообращения

                             Форма

  ежеквартальной заявки на поставку лекарственных препаратов

  государственным учреждениям здравоохранения Пермского края

    в целях осуществления дополнительного лекарственного

  обеспечения граждан, проживающих на территории Пермского края,

 страдающих определенными заболеваниями системы кровообращения

МО ______________________________________________________________________

Нозология/препараты	Кол-во пациентов	Ацетилсалициловая кислота, 100 мг, табл.	Клопидогрел, 75 мг, табл.	Тикагрелор, 90 мг, табл.	Аторвастатин, 80 мг, табл.
ОКС или плановое ЧКВ				-
ОКС и ЧКВ, схема "тикагрелор"			-
Коронарное шунтирование			-	-
КЭАЭ				-
ОНМК				-
ИТОГО на квартал	-

Главный врач _____________________/______________/"

                    Ф.И.О.           (подпись)