Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 23 марта 2021 г. N 25

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

                  розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу переоформить лицензию N __________________ от _____________________

на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной продукции  в  связи  с

(отметить нужное):

/-\

| | реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

    - внесением   в    лицензию   дополнительного(ых)   обособленного(ых)

    подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

    - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| | окончанием срока аренды стационарного(ых) торгового(ых) объекта(ов)

\-/ и складского(их) помещения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

/-\

| | изменением иных указанных в лицензии сведений

\-/

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                       (указать вносимые изменения)

Необходимость направления решения о переоформлении лицензии или об отказе

в  переоформлении лицензии в форме электронного документа: да/нет (нужное

подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   ____________________   ________________

          (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

        М.П.

    (если имеется)