Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"
на территории муниципального образования
Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"
Главе города Мичуринска Тамбовской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

            (для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места

                     жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

для юридических лиц указать: наименование, организационно-правовую форму,

                           индекс и адрес места

_________________________________________________________________________

  нахождения, номер телефона; для уполномоченного лица указать: фамилию,

                          имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия

                      и прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

                            (указать адрес)

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод _____________________________________ помещения в

                                 (жилого, нежилого)

______________________________________________________________ помещение,

                     (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                               (указать основание возникновения права)

_______________________________________________________________________ в

целях использования помещения в качестве ________________________________

                                            (указать вид использования

                                                    помещения)

_________________________________________________________________________

Для использования помещения в качестве  жилого (нежилого)  требуется  (не

требуется)

(ненужное зачеркнуть)

проведение работ ________________________________________________________

                     (по перепланировке, переустройству, иные работы

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое  помещение не обременено правами каких-либо лиц. Даю согласие

на обработку персональных данных.

Подпись заявителя                                                    Дата