Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 30 декабря 2020 г. N 1227

                                                                      Форма

                                                   Министерство образования

                                                и науки Республики Калмыкия

                                       (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

  Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

        в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

  Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

  Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

___________________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

  Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

___________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

      деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)

места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

               профессиональным программам, основным программам

                         профессионального обучения)

   Основной  государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц ____________________________________

___________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

     соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в

 учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов

записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

  Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии  на   учет   в  налоговом

органе ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый  учет

                            соискателя лицензии)

Реквизиты   лицензии   на   проведение  работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную   тайну,    по   образовательным  программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну *(1) ______________

___________________________________________________________________________

  Сведения  о   гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя  лицензии,

планирующих    осуществлять   образовательную   деятельность   по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в   качестве  частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам

руководителей частных охранных организаций, а также  гражданах,  являющихся

учредителями (участниками) организаций, выступающих  в качестве учредителей

соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность

по основным программам профессионального обучения  для  работы  в  качестве

частных детективов, частных охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций _____________________

___________________________________________________________________________

  (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

       предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности

                     в Российской Федерации" *(2))

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по  профессиям,  специальностям,

направлениям подготовки (для профессионального  образования),  по  подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии ______________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала соискателя лицензии *(2) _______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

       и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)

места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

            профессиональным программам, основным программам

                         профессионального обучения)

Данные документа о постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в  налоговом

органе по месту нахождения филиала ________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                             на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по уровням образования, по  профессиям,  специальностям,

направлениям подготовки (для профессионального  образования),  по  подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо

иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

Прошу направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу    предоставить    выписку    из    реестра    лицензий    в   форме:

___________________________________________________________________________

     (электронного документа, на бумажном носителе (нужное вписать)

Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты  за предоставление выписки

из реестра лицензий на бумажном носителе __________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

_________________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя    (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии или       (при наличии)

иного лица, имеющего            иного лица,         руководителя соискателя

право действовать         имеющего действовать       лицензии или иного

     от имени               от имени соискателя      лица, имеющего право

соискателя лицензии)             лицензии)          действовать от имени

                                                     соискателя лицензии)

М.П.

---------------------------------------

*(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

*(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87; N 29, ст. 4356; 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 50, ст. 7562.

*(3) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.