Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 30 декабря 2020 г. N 1227

                                                                      Форма

                                                   Министерство образования

                                                и науки Республики Калмыкия

                                       (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

  Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                  индивидуального предпринимателя)

  Адрес места жительства индивидуального предпринимателя __________________

___________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной   деятельности

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)

места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

           профессиональным программам, основным программам

                     профессионального обучения)

Основной    государственный    регистрационный    номер     индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном

предпринимателе     в   Единый   государственный   реестр    индивидуальных

предпринимателей

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего внесение записи в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса

   места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке индивидуального  предпринимателя  на  учет  в

налоговом органе __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                           соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по  уровням  образования,  по  подвидам  дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии) _____

_____________________

Адрес официального сайта индивидуального предпринимателя __________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо

иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

Прошу направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу    предоставить    выписку    из     реестра    лицензий   в   форме:

___________________________________________________________________________

      (электронного документа, на бумажном носителе (нужное вписать)

Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты за предоставление  выписки

из реестра лицензий на бумажном носителе __________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

_________________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя    (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии или       (при наличии)

иного лица, имеющего            иного лица,         руководителя соискателя

право действовать         имеющего действовать       лицензии или иного

     от имени               от имени соискателя      лица, имеющего право

соискателя лицензии)             лицензии)          действовать от имени

                                                     соискателя лицензии)

М.П.

---------------------------------------

*(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

*(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87; N 29, ст. 4356; 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 50, ст. 7562.

*(3) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.