Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 30 декабря 2020 г. N 1227

                                                                      Форма

                                                   Министерство образования

                                                и науки Республики Калмыкия

                                       (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

    Прошу  переоформить  лицензию   на    осуществление     образовательной

деятельности   или    приложение  N _____ к   лицензии   на   осуществление

образовательной деятельности от "___" ________________ 20_____ г. N _______

серия ______________, N номер бланка ______________________________________

            (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                    образовательной деятельности)

выданную (выданной), ______________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

в  связи  с  (указывается  в  зависимости от причин переоформления лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) *(1):

а) изменением   имени,  фамилии    и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

лицензиата;  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность

лицензиата;

б) изменением места жительства лицензиата;

в) изменением  адреса  (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении  лицензиата  осуществлять  образовательную  деятельность по

адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в

приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в  случае  прекращения  образовательной деятельности по одному адресу или

нескольким    адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

г) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при  намерении  лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации

новых образовательных  программ,  не  указанных  в приложении к лицензии на

осуществление образовательной деятельности;

- в случае  прекращения   оказания  образовательной  услуги  по  реализации

образовательной     (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных) в  приложении  к  лицензии  на  осуществление   образовательной

деятельности.

Полное и (в том числе фирменное наименование лицензиата):

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество лицензиата)

Место жительства лицензиата _______________________________________________

                           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной   деятельности

лицензиата ________________________________________________________________

             (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

                    образовательной деятельности лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления   образовательной  деятельности,

по которому (которым) лицензиат   намерен   осуществлять    образовательную

деятельность *(2) _________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной   деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена  образовательная  деятельность

*(2)

___________________________________________________________________________

Дата,  с  которой  фактически  прекращена  образовательная  деятельность по

одному адресу или нескольким  адресам  мест  ее  осуществления, указанным в

приложении (приложениях) к лицензии  (временной  лицензии) на осуществление

образовательной деятельности "___" ____________ 20____ г.

Данные документа, удостоверяющих личность лицензиата ______________________

___________________________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный    номер     индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________

Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе    в   Единый    государственный    реестр   индивидуальных

предпринимателей

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего внесение записи в Единый

 государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае внесения

изменений - данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                          государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

    (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

  налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                              учет лицензиата)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по

видам образования, по  уровням  образования,  по  подвидам  дополнительного

образования *(3):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Адрес официального сайта лицензиата _______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

Прошу  направлять  информацию  по  вопросам  лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу    предоставить    выписку    из     реестра    лицензий   в   форме:

___________________________________________________________________________

      (электронного документа, на бумажном носителе (нужное вписать)

Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты за предоставление  выписки

из реестра лицензий на бумажном носителе __________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

_________________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя    (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного        лицензиата или иного         (при наличии)

лица, имеющего право        лица, имеющего право   руководителя лицензиата

действовать от имени       действовать от имени        или иного лица,

  лицензиата)                   лицензиата)            имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                          лицензиата)

М.П.

---------------------------------------

*(1) Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.

*(2) Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

*(3) При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.