Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 30 декабря 2020 г. N 1227

                                                                      Форма

                                                   Министерство образования

                                                и науки Республики Калмыкия

                                       (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

              в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

                            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата *(1) ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

              и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю  о  прекращении    осуществления   образовательной    деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией  (временной  лицензией)  на

осуществление образовательной деятельности или   приложением (приложениями)

N ______ к лицензии (временной лицензии) на   осуществление образовательной

деятельности от "___" ______________ 20____ г. N ______, серия ___________,

N _______________ номер бланка ___________________________________________,

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                         образовательной деятельности)

выданной __________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Прошу направить информацию   о  прекращении  действия  лицензии  (временной

лицензии) на осуществление   образовательной   деятельности  или приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

_________________________ ________________________ ________________________

(должность руководителя    (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного        лицензиата или иного         (при наличии)

лица, имеющего право        лица, имеющего право   руководителя лицензиата

действовать от имени       действовать от имени        или иного лица,

  лицензиата)                   лицензиата)            имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                          лицензиата)

М.П.

---------------------------------------

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.