Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Тарского
муниципального района
от 26 сентября 2019 г. N 429

                                       Председателю районной

                                       межведомственной комиссии по

                                       заселению муниципального

                                       специализированного жилищного

                                       фонда для граждан и супружеских

                                       пар пенсионного возраста

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       _________________________________,

                                          (число, месяц, год рождения)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       (регистрация по месту жительства)

                                       __________________________________

                                               контактный телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о принятии на учёт в качестве нуждающихся

              в жилых помещениях, предоставляемых в доме

             муниципального специализированного жилищного

                 фонда для граждан и супружеских пар

                         пенсионного возраста

     В  связи  отсутствием собственного благоустроенного жилого помещения

прошу   Вас  принять  меня  на  учёт  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,  предоставляемом  в  доме  муниципального  специализированного

жилищного фонда для граждан и супружеских пар пенсионного возраста.

     О себе сообщаю:

     1. Отношусь к категории ветеран ___________________________________.

                                         ВОВ, труда, Омской области

     2. Состав семьи ____________ человек.

     Супруг (супруга) ___________________________________________________

     Нужное подчеркнуть              ФИО, дата рождения

     3.  Детей  имею  (заполняются  данные  по  детям (ФИО, год рождения,

адрес проживания)/ не имею.

        Нужное подчеркнуть

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен  на обработку моих персональных данных. Подтверждаю полноту

и  достоверность  представленных сведений и не возражаю против проведения

уполномоченным органом проверки их полноты и достоверности.

     К заявлению прилагается:

     1. Копия паспорта ________ шт. на ______ л.;

     2. Свидетельство о регистрации брака ________ шт. на ______ л.;

     3. Справка о составе семьи ________ шт. на ______ л.;

     4. Копия лицевого счета квартиросъёмщика ________ шт. на ______ л.;

     5. Медицинское заключение о состоянии здоровья _____ шт. на ____ л.;

     6. Копии удостоверения ветерана ________ шт. на ______ л.;

     7. Справка БТИ ________ шт. на ______ л.;

     8. Копия технического паспорта ________ шт. на ______ л.;

     9. Копия свидетельства о регистрации права собственности _______ шт.

на ______ л.;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личная подпись _____________________________

Дата _______________________________________

Заявление зарегистрировано "____" __________ 20____ N ___________

Секретарь Комиссии _______________________________________ А.А. Пальченко