Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам

Приложение N 1
к порядку определения размера,
назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде денежных выплат малоимущим
семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам,
реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от ____________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                                (место жительства

                                                (место пребывания,

                                         ________________________________

                                             фактического проживания))

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям,   

              малоимущим одиноко проживающим гражданам

    Я, _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

________________________________________________________________________.

    Сведения о документе, удостоверяющем личность: ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                 кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о СНИЛС (при наличии) _________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются на основании записи в паспорте или документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации

    Вид  и  величина  дохода  за  период  с "___" _________ 20___ года по

"___" _____________ 20__ года: _____________________________________ руб.

  (указать доход семьи или доход одиноко проживающего гражданина за три

   последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

            о назначении государственной социальной помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи или доход одиноко проживающего гражданина, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
Пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
Прочие доходы
ИТОГО:

    Сведения   об   имуществе,  принадлежащем  на  праве   собственности,

(указать имущество) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    К заявлению прилагаются документы, подтверждающие сведения о  составе

семьи, доходах и принадлежащем заявителю (его семье) имуществе  на  праве

собственности.

"___" _____________20___года              _______________________________

                                                (подпись заявителя)

    Сведения о расходах на  внутридомовую  газификацию  жилого  помещения

(для получения государственной социальной помощи на газификацию):

N п/п	Наименование работ	Сумма, руб.	Документ, подтверждающий расходы

    Я, _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

несу  ответственность   за   достоверность   представляемых   сведений  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

_________________

    (подпись)

    Денежные  средства  прошу  перечислить  через  кредитную  организацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование банковской организации, сведения о реквизитах счета

          для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

    В  текущем  году   государственную  социальную   помощь   получал(а)/

не получал(а) (нужное подчеркнуть).

    Уведомление  о  назначении  государственной  социальной  помощи прошу

выслать по адресу/на адрес  электронной  почты/по телефону/SMS сообщением

на номер телефона (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

  (указать по выбору почтовый адрес, электронную почту, номер телефона)

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

по  труду и социальной защите населения Костромской области и организаций

социального  обслуживания  населения,  с  целью  предоставления  мне  мер

социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. ______________________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

2. ______________________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

3. ______________________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

4. ______________________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

5. ______________________________________________________ _______________

                          (Ф.И.О.)                           (подпись)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо) _______________________ ______________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность, ____________________________ серия, номер ________________, дата выдачи _____________________ выдан ________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________ ______________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________________ подтверждающего полномочия законного (представителя или доверенного лица) "___" _____________20___года _________________ (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

  Заявление гражданина __________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста