Приложение N 2. Анкета по обращению за государственной социальной помощью

Приложение N 2
к порядку
определения размера,
назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта,
заключения, изменения и расторжения
социального контракта

                                                                    ФОРМА

                              АНКЕТА

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя полностью)

    Дата  обращения  за  государственной  социальной  помощью  на  основе

социального контракта "____" ___________ 20____ года.

	Ф.И.О.	Дата, место рождения	Образование	Род занятий
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

    Характеристика  малоимущей  семьи (малоимущего  одиноко  проживающего

гражданина): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруг (супруга): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Финансовое  положение  (если  есть  личное  подсобное  хозяйство  или

крестьянское подворье - земля, скот) - со слов: _________________________

_________________________________________________________________________

    Отношения с членами семьи: __________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сложности в семье: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Возможности семьи для выхода из трудной жизненной ситуации (потенциал)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день): _____________

_________________________________________________________________________

  Желания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Другое: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________