Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к порядку
определения размера,
назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта,
заключения, изменения и расторжения
социального контракта

                                                                    ФОРМА

                                           В департамент по труду и

                                           социальной защите населения

                                           Костромской области

                                           от __________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                                           проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                                  (место жительства

                                                  (место пребывания,

                                           ______________________________

                                              фактического проживания))

                                           телефон ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении государственной социальной помощи

                 на основании социального контракта

   Я, __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

________________________________________________________________________.

Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                  кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о СНИЛС (при наличии) __________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

________________________________________________________________________.

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

             регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на

основании социального контракта.

    Сообщаю сведения о составе  семьи, доходах и имуществе, принадлежащем

мне (моей семье) на праве собственности<*>:

    1. Сведения о заявителе и членах семьи:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы, должность - для работающих, место учебы - для учащихся	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель

____________________

<*> Указываются  данные по всем членам семьи, включая  несовершеннолетних

детей.

    2. Сведения  о  доходах   заявителя  и  членов  семьи  за  3  месяца,

предшествующих месяцу обращения за государственной  социальной помощью на

основании социального контракта:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., руб.
			1	2	3	общий
		Доходы от трудовой деятельности: зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты
		Другие выплаты социального характера: пособия, компенсации, ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)
		Алименты, получаемые членами семьи
		Прочие доходы: от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид)

    Прошу исключить из  общей  суммы  дохода моей семьи  выплаченные мною

алименты  в  сумме _________________________________ руб., удержанные  по

исполнительному  листу  N _______ от "____" _______________ 20___ года  в

пользу _________________________________________________________________.

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

    3. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам  моей  семьи  на

праве собственности:

Вид имущества (для автомобиля - марка и срок эксплуатации)	Адрес местонахождения	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества

    К заявлению  прилагаются документы, подтверждающие сведения о составе

семьи, доходах и  принадлежащем  заявителю (его семье) имуществе на праве

собственности.

"___" _____________20___года               ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

    Выплаты   на  содействие   самозанятости  и  стимулирование  создания

безработными  гражданами,  открывшими  собственное  дело,  дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан  в течение последних

пяти лет, предшествующих дате подачи заявления, мною и членами моей семьи

получались/не получались (нужное подчеркнуть).

   Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) _____________________________________________

________________________________________________________________________.

    Денежные  средства  прошу  перечислить  через  кредитную  организацию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование банковской организации, сведения о реквизитах счета

            для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

    Обязуюсь сообщить о наступлении  обстоятельств,  влияющих  на выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

    Все совершеннолетние члены семьи согласны  на  заключение социального

контракта:

1. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

2. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

3. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

4. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

5. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ______________

                                                              (подпись)

    Против  проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями органов и организаций социального обслуживания  населения

не возражаю. Уведомление о назначении  государственной  социальной помощи

на основании социального контракта прошу выслать по адресу/на электронную

почту/по телефону/SMS сообщением на номер телефона (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

     (указать по выбору адрес, электронную почту, номер телефона)

    Согласен(на)  на  обработку  представленных мною персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для  назначения и выплаты

государственной социальной помощи на основании  социального  контракта, в

том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных данных,

имеющихся  в распоряжении  департамента  по  труду  и  социальной  защите

населения Костромской  области  и  организаций  социального  обслуживания

населения,  с  целью  предоставления  мне   мер  социальной  поддержки  в

соответствии с действующим законодательством.

    Согласие на обработку и  передачу  персональных  данных  действует  в

течение всего периода получения мер  социальной  поддержки  либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

    Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

2. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

3. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

4. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

5. ______________________________________________________ _______________

                         (Ф.И.О.)                            (подпись)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо) _______________________ ______________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность, ____________________________ серия, номер ________________, дата выдачи _____________________ выдан ________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________ ______________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________________ подтверждающего полномочия законного (представителя или доверенного лица) "___" _____________20___года _________________ (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста