Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

Приложение N 2
к порядку определения размера,
назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде денежных выплат малоимущим
семьям, малоимущим одиноко
проживающим гражданам,
реабилитированным лицам и
лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий

                                                                    ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от ____________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                                 (место жительства

                                                 (место пребывания,

                                         ________________________________

                                             фактического проживания))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении государственной социальной помощи реабилитированным     

    лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий

    Я, _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

имея статус ____________________________________________________________,

             (реабилитированные лица/лица, признанные пострадавшими от

                            политических репрессий)

на основании ___________________________________________________________,

                          (документ, подтверждающий статус)

прошу назначить мне  государственную  социальную  помощь  в виде денежной

выплаты в размере 50 процентов стоимости  проезда  к  месту  назначения и

обратно.

   Сведения о документе, удостоверяющем личность: _______________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

________________________________________________________________________.

                  кем выдан документ, дата его выдачи)

    Сведения о СНИЛС (при наличии): _____________________________________

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ______________________

________________________________________________________________________.

       (указываются на основании записи в паспорте или документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о проезде:

Маршрут следования	Вид транспорта (железнодорожный, воздушный, водный, междугородный автомобильный)	Стоимость проезда (указывается на основании данных в проездных документах), руб.

Денежные средства прошу перечислить через кредитную организацию _________

________________________________________________________________________.

    (наименование банковской организации, сведения о реквизитах счета

                     для перечисления выплаты)

    Уведомление  о назначении  государственной  социальной  помощи  прошу

выслать по адресу/на адрес  электронной почты/по телефону/SMS  сообщением

на номер телефона (нужное подчеркнуть): _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать по выбору почтовый адрес, электронную почту, номер телефона)

    Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

несу   ответственность   за   достоверность  представляемых   сведений  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

_________________

    (подпись)

     Согласен  (на) на обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи, в том числе на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных,  имеющихся в распоряжении департамента

по  труду и социальной защите населения Костромской области и организаций

социального  обслуживания  населения,  с  целью  предоставления  мне  мер

социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

"___" _____________ 20___ года             ____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо) _______________________ ______________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность, ____________________________ серия, номер ________________, дата выдачи _____________________ выдан ________________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________ ______________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ______________________________________________________________ подтверждающего полномочия законного (представителя или доверенного лица) "___" _____________20___года _________________ (подпись заявителя)

------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста