Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 30 декабря 2021 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 29 декабря 2021 г. N 5223-нпа

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

29 декабря 2021 г.

Уведомление: N__________от_____________

Директору департамента образования и молодежной политики администрации Сургутского района О.И. Кочуровой _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес: _________________ _________________________________ Телефон: ________________________ Адрес электронной почты: _________________________________

Заявление

Прошу предоставить путёвку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребёнку:

___________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения (полностью)

обучающийся (аяся) _________________________________________________________

                                         (образовательная организация, класс, курс)

Предпочтительный период отдыха: ____________________________________

Предпочтительный регион отдыха: _____________________________________

Предпочтительная организация отдыха детей и их оздоровления (лагерь)

____________________________________________________________________________

                              (указывается по желанию заявителя)

Предпочтительный способ доставки ребёнка до места отдыха и оздоровления (авиа или ж/д, самостоятельно) ___________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);
		копия документа, удостоверяющего личность ребёнка;
		копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, (в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего);
		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребёнка, в случае если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребёнка (свидетельство о рождении заявителя (ребёнка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);
		заграничный паспорт;
		копия медицинской справки по форме N 079/у;
		доверенность, написанная собственноручно заявителем (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);
		согласие заявителя на выезд ребёнка в организацию отдыха детей и их оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации).

С порядком предоставления путёвок ознакомлен (а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в____________________________________________________________________________; (указать наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу:______________________________________ __________________________________________________________________________;
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: _____________;

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________

_________________________ (подпись)

_________________________________ (расшифровка подписи)