Приложение 4. Форма акта обследования материально-бытовых условий проживания заявителя на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 4
к приказу Министерства труда, занятости и
социального развития Чеченской Республики
от 17 марта 2021 г. N 03-29/43

Форма акта обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

             на оказание государственной социальной помощи

                  на основании социального контракта

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата проведения обследования "__" _____________ 20__ года.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

провела   обследование   материально-бытовых условий   проживания   семьи

(одиноко проживающего гражданина)   проживающей (его) (пребывающей (его))

по адресу: _________________________________________________ и установила

следующее:

По месту жительства/пребывания (нужное подчеркнуть) заявителя  фактически

проживают:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Место работы, должность (место учебы, класс, курс)	Образование

Материально-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв. м; форма собственности: ____________________;

число комнат ________.

Качество дома (кирпичный,  панельный,   деревянный и т.п., в   нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление,  газ,  ванна,

лифт, телефон и т.д. - нужное подчеркнуть)

Жилье частное, муниципальное, съемное (нужное подчеркнуть).

Состояние здоровья членов семьи (хорошее,  плохое, очень плохое,  наличие

инвалидности):

Заявитель _______________________________________________________________

Супруг (супруга) ________________________________________________________

Дети ____________________________________________________________________

Другие совместно проживающие родственники _______________________________

Проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина),  возможности  выхода  из

трудной жизненной ситуации ______________________________________________

Другое    (наличие    условий,    предусмотренных    Порядком    оказания

государственной   социальной помощи на основании  социального контракта в

Чеченской   Республике,   утвержденного    постановлением   Правительства

Чеченской   Республики   от 7 октября 2014  года  N 188,  для  заключения

социального контракта) __________________________________________________

Подпись председателя комиссии:

___________________________________ _____________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)

Подпись секретаря комиссии:

___________________________________ _____________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)

Подписи членов комиссии:

___________________________________ _____________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)

___________________________________ _____________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)

___________________________________ _____________________________________

             (Ф.И.О.)                              (подпись)