Приложение N 4
к приказу Минсельхоза России
от 10.11.2020 г. N 673
Форма
ЗАЯВКА
на предоставление водных биологических ресурсов в пользование
для осуществления рыболовства в целях обеспечения
традиционного образа жизни и осуществления традиционной
хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов
Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации
(для физических лиц, относящихся к коренным малочисленным
народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской
Федерации) 1
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства по
рыболовству)
1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных
биологических ресурсов внутренних морских вод Российской Федерации,
территориального моря Российской Федерации, а также анадромных,
катадромных и трансграничных видов рыб
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
_________________________________________________________________________
относящегося к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего
_________________________________________________________________________
Востока Российской Федерации, дата (день, месяц, число) и место рождения)
1.1. Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.2. Сведения о национальной принадлежности: ____________________________
1.3. Место традиционного проживания: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.4. Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.5. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер
телефона: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне указанные ниже объемы водных биологических
ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения
традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной
деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации на 20__ год.
Вид водных биологических ресурсов |
Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов |
Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в тоннах) (для морских млекопитающих в штуках) |
Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов |
Орудия добычи (вылова) водных биологических ресурсов (их вид, технические характеристики, количество) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Информация об объемах водных биологических ресурсов указывается в
отношении заявителя, включая несовершеннолетних детей, а также лиц, в
отношении которых заявитель осуществляет опеку или попечительство (при
наличии).
1.6. Законный представитель: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________________________________________
2. В обоснование запрашиваемых мной объемов водных биологических ресурсов
сообщаю о том, что имею на иждивении (опека, попечительство) в том числе
несовершеннолетних детей (при наличии):
2.1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы
_________________________________________________________________________
представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_________________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и
_________________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)
2.2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы
_________________________________________________________________________
представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_________________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и
адрес электронной почты (при наличии)
2.3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы
_________________________________________________________________________
представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_________________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и
адрес электронной почты (при наличии)
2.4. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы
_________________________________________________________________________
представляет законный представитель, дата (день, месяц и год) рождения,
_________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_________________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и
адрес электронной почты (при наличии)
3. Сведения о наличии на дату подачи заявки нарушений законодательства
Российской Федерации о рыболовстве и сохранении водных биологических
ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий
год (в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид водных биологических ресурсов, объем добычи (вылова), район добычи
(вылова)
_________________________________________________________________________
5. Полномочия лица на осуществление действий от имени
заявителя _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,
_________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)
/-\
\-/ Настоящим подтверждаю достоверность представленных в настоящей заявке
сведений и выражаю согласие на обработку персональных данных в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись заявителя (лица, уполномоченного на подписание заявки)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата _________________
------------------------------
1Перечень коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17, ст. 1905; 2012, N 1, ст. 178).
------------------------------