Приложение N 1. Сведения о пофамильном списке специалистов главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации, планируемых для направления на обучение по дополнительному профессиональному образованию (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки) (с указанием конкретных циклов)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 9 марта 2021 г. N 111

Форма

Сведения о пофамильном списке специалистов главных бюро медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации, планируемых для направления на обучение по дополнительному профессиональному образованию (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки) (с указанием конкретных циклов)

Наименование главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту Российской Федерации (далее - ГБ МСЭ), специалисты которого запланированы для направления на обучение по дополнительному профессиональному образованию (программам повышения квалификации и программам профессиональной переподготовки)
Фамилия, имя, отчество специалиста ГБ МСЭ	Реквизиты документа о предыдущем образовании (дата, номер)	Предыдущий период обучения специалиста ГБ МСЭ по дополнительным профессиональным программам (наименование образовательной организации и пройденной образовательной программы)	Планирование направления специалистов ГБ МСЭ на обучение по дополнительному профессиональному образованию на трехлетний период
			Наименование образовательной организации, образовательной программы, количество часов по запланированным программам дополнительного профессионального образования в 20__ г.	Наименование образовательной организации, образовательной программы, количество часов по запланированным программам дополнительного профессионального образования в 20__ г.	Наименование образовательной организации, образовательной программы, количество часов по запланированным программам дополнительного профессионального образования в 20__ г.
1	2	3	4	5	6

Руководитель							"___" __________ 20__ г.
главного бюро медико-социальной
экспертизы по
	(указывается субъект Российской Федерации)