Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 20 февраля 2021 г. N 80 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче водительских удостоверений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче водительских удостоверений
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги
Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 1 апреля 2024 г. - Приказ МВД России от 5 марта 2024 г. N 90
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по проведению экзаменов на право управления
транспортными средствами и выдаче
водительских удостоверений, утвержденному
приказом МВД России от 20.02.2021 N 80
(с изменениями от 5 марта 2024 г.)
(Форма)
Заявление
о предоставлении государственной услуги
+-------------+--------------------------------+------------------------+
|Дата |Подразделение Госавтоинспекции |+-+ |
| | || | Получено через ЕПГУ |
|Время | |+-+ |
| | |+-+ |
| | || | Получено через МФЦ |
| | |+-+ |
+-------------+--------------------------------+------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ N +-----------------+ |Категория (подкатегория)|
| | | |ТС |
| +-----------------+ |+----------------------+|
| +------------------------------------------+ || ||
| | | |+----------------------+|
| | | | +-------------+ |
| +------------------------------------------+ |Стаж c | | |
| | +-------------+ |
| |Особые отметки: |
| | +---------------------+|
| | | ||
| | +---------------------+|
+----------------------------------------------+------------------------+
+--------------------------+-----------------------+--------------------+
|1. ФАМИЛИЯ |ИМЯ |ОТЧЕСТВО (при |
| | |наличии) |
+--------------+-----------+-----------------------+--------------------+
|2. Дата | |3. Место рождения | |
|рождения | | | |
+--------------+-----------+-----------------------+--------------------+
|4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) |
+--------------------------+--------------+-------------+---------------+
| +-+ +-+ | | |
|5. Пол М | | Ж | | |6. Телефон |6.1. СНИЛС (при наличии) |
| +-+ +-+ | | |
+--------------------------+--------------+-------------+---------------+
|7. Документ, |Серия |Номер |Дата выдачи |
|удостоверяющий личность | | | |
+--------------------------+--------------+--------+----+---------------+
|Орган, выдавший документ |Код органа, |
| |выдавшего документ |
| |(при наличии) |
+--------------------------------------------------+--------------------+
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|8. Медицинское|Серия |Номер |Дата выдачи |
|заключение | | | |
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|Медицинская организация, |Категории |Медицинские |
|выдавшая документ |(подкатегории) |ограничения |
| | +--------------------+
| | |Медицинские |
| | |показания |
+-------------------------------+------------------+--------------------+
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|9. |Серия |Номер |Дата выдачи |
|Свидетельство | | | |
|о профессии | | | |
|водителя | | | |
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|Наименование организации, |Категория |Дополнительные |
|осуществляющей образовательную |(подкатегория) |сведения |
|деятельность, выдавшей +------------------+ |
|свидетельство |Тип трансмиссии | |
+-------------------------------+------------------+--------------------+
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|10. |Серия |Номер |Дата выдачи |
|Водительское | | | |
|удостоверение | | | |
|(при наличии) | | | |
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|Кем выдано |Категории |Особые отметки |
| |(подкатегории) | |
+-------------------------------+------------------+--------------------+
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
|Транслитерация|ФАМИЛИЯ |ИМЯ |ОТЧЕСТВО (при |
| | | |наличии) |
+--------------+----------------+------------------+--------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Предоставление государственной услуги по заявлению N от |
|ПРЕКРАЩЕНО |
+-----------------------------------------------------------------------+
Заявление сформировано "___"__________20__ г. _______________________
(дата) _________________________
(подпись, инициалы,
фамилия, должностного
лица)
Полноту и достоверность
данных проверил, с
транслитерацией согласен "____"__________20__г. _________________________
(дата) (подпись, инициалы,
фамилия, заявителя)
(Оборотная сторона)
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заполняется уполномоченным должностным лицом |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Дата |Заключение должностного лица |инициалы, фамилия, |
| | |должность, подпись |
+--------+---------------------------------------+----------------------+
|Заявителю выдано: |
+----------------+----------------+ +-----------------+-----------------+
| ВОДИТЕЛЬСКОЕ |Категории/подка-| | МЕЖДУНАРОДНОЕ |Категории/подка- |
| УДОСТОВЕРЕНИЕ |тегории | | ВОДИТЕЛЬСКОЕ |тегории |
| | | | УДОСТОВЕРЕНИЕ | |
+--------+-------+----+-----------+ +-------+---------+----+------------+
|Серия |Номер |Ограничения| |Серия |Номер |Ограничения |
| | | | | | | |
+--------+------------+-----------+ +-------+--------------+------------+
+--------+-----------------+--------------------------------------------+
|Отказ по|Реквизиты отказа |Основания отказа |
|заявле- | | |
|нию | | |
+--------+-----------------+--------------------------------------------+
+--------------------------+-------------+------------------------------+
|Аннулированное |Серия | Номер |
|водительское удостоверение| | |
+--------------------------+-------------+------------------------------+
Указанные документы получил(а) "___"_________20__г. _____________________
(дата) (подпись, инициалы,
фамилия, заявителя)
+----------------------------------+------------------------------------+
| Прошу прекратить предоставление | Прошу вернуть аннулированное |
| государственной услуги | водительское удостоверение |
| | |
|"__"________20__г. ______________ |"__"________20__г. ________________ |
| (дата) (подпись, | (дата) (подпись, |
| инициалы, | инициалы, |
| фамилия, | фамилия, |
| заявителя) | заявителя) |
+----------------------------------+------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ