Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по проведению экзаменов на право управления
транспортными средствами и выдаче
водительских удостоверений, утвержденному
приказом МВД России от 20.02.2021 N 80

(Форма)

 

Заявление
о предоставлении государственной услуги

 

Дата

Время
Подразделение Госавтоинспекции
 /-\
 | | Получено через ЕПГУ 
 \-/                     
 /-\                     
 | | Получено через МФЦ  
 \-/                     
 
 ЗАЯВЛЕНИЕ N /-----------------\
                |                 |            
                \-----------------/            
  /------------------------------------------\ 
  |                                          | 
  |                                          | 
  \------------------------------------------/ 
                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
 
 Категория (подкатегория)
 ТС
 /----------------------\
 |                      |
 \----------------------/
        /-------------\  
 Стаж c |             |  
        \-------------/  
 Особые отметки:         
  /---------------------\
  |                     |
  \---------------------/
 
1. ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО (при
наличии)
2. Дата
рождения
  3. Место рождения  
4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
 /-\   /-\
 5. Пол М | | Ж | |        
          \-/   \-/        
 
6. Телефон    
7. Документ,
удостоверяющий личность
Серия Номер Дата выдачи
Орган, выдавший документ Код органа,
выдавшего документ
(при наличии)
8. Медицинское
заключение
Серия Номер Дата выдачи
Медицинская организация,
выдавшая документ
Категории
(подкатегории)
Медицинские
ограничения
Медицинские
показания
9.
Свидетельство
о профессии
водителя
Серия Номер Дата выдачи
Наименование организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, выдавшей
свидетельство
Категория
(подкатегория)
Дополнительные
сведения
Тип трансмиссии
10.
Водительское
удостоверение
(при наличии)
Серия Номер Дата выдачи
Кем выдано Категории
(подкатегории)
Особые отметки
Транслитерация ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО (при
наличии)
Предоставление государственной услуги по заявлению N  от
ПРЕКРАЩЕНО

 

Заявление сформировано   "___"__________20__ г.  _______________________
                                (дата)          _________________________
                                                   (подпись, инициалы,
                                                  фамилия, должностного
                                                          лица)

 

Полноту и достоверность
данных проверил, с
транслитерацией согласен "____"__________20__г. _________________________
                             (дата)              (подпись, инициалы,
                                                  фамилия, заявителя)

 

(Оборотная сторона)

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|              Заполняется уполномоченным должностным лицом             |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|--------+---------------------------------------+----------------------|
|Дата    |Заключение должностного лица           |инициалы, фамилия,    |
|        |                                       |должность, подпись    |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заявителю выдано:                                                      |
|---------------------------------\ /-----------------------------------|
|  ВОДИТЕЛЬСКОЕ  |Категории/подка-| |  МЕЖДУНАРОДНОЕ  |Категории/подка- |
| УДОСТОВЕРЕНИЕ  |тегории         | |  ВОДИТЕЛЬСКОЕ   |тегории          |
|                |                | |  УДОСТОВЕРЕНИЕ  |                 |
|---------------------------------| |-----------------------------------|
|Серия   |Номер       |Ограничения| |Серия  |Номер         |Ограничения |
|        |            |           | |       |              |            |
\---------------------------------/ \-----------------------------------/
Отказ по
заявле-
нию
Реквизиты отказа Основания отказа
Аннулированное
водительское удостоверение
Серия Номер

 

Указанные документы получил(а) "___"_________20__г. _____________________
                                   (дата)            (подпись, инициалы,
                                                     фамилия, заявителя)

 

Прошу прекратить предоставление
государственной услуги

"__"________20__г. ______________
(дата) (подпись,
инициалы,
фамилия,
заявителя)
Прошу вернуть аннулированное
водительское удостоверение

"__"________20__г. ________________
(дата) (подпись,
инициалы,
фамилия,
заявителя)

 

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.